Медицинский протокол лечения пиелонефрита

Пиелонефрит у детей

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013

Пиелонефрит — это неспецифическое бактериальное воспаление почечной паренхимы и собирательной системы почек, проявляющееся картиной инфекционного заболевания, особенно у детей раннего возраста, характеризующееся лейкоцитурией и бактериурией, а также нарушением функционального состояния почек. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), пиелонефрит относится к группе тубулоинтерстициальных нефритов и фактически представляет собой тубулоинтерстициальный нефрит инфекционного генеза

Название протокола – Пиелонефрит у детей

Код протокола –

Код(ы) МКБ-10
N10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит
N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит
N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом
N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит
N11.8 Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты
N11.9 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный
N12 Тубулоинтерстициальный нефрит, не уточненный как острый или хронический

Сокращения
ИМС инфекции мочевыводящей системы,
СРБ С-реактивный белок
СКФ скорость клубочковой фильтрации
МКБ мочекаменная болезнь
УЗИ ультразвуковое исследование
ЦМВ цитомегаловирус
ВПГ вирус простого герпеса
ЛДГ лактатдегидрогеназа
ГГТ гамма-глутамилтранспептидаза
ЩФ щелочная фосфатаза
ПКТ прокальцитонин
ОМС органы мочевой системы
ПМР пузырно-мочеточниковый рефлюкс
DMSA dimercaptosuccinic acid

Дата разработки протокола – апрель 2013 г.

Категория пациентов – дети и подростки с диагнозом «пиелонефрит»

Пользователи протокола: врачи – педиатры, врачи общей практики, родители детей с диагнозом «пиелонефрит»

Конфликта интересов нет

66876511bfca17161d882c535f5c1520

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

4240d7c2fb00f9bf965a5b9a988a9143

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация пиелонефрита у детей

Течение пиелонефрита может быть рецидивирующим:
— редкие рецидивы –
— частые рецидивы – ³2 обострений за 6 мес или ³4 в год.

Рецидивирующее течение пиелонефрита связано с:
— реинфекцией (новое инфицирование);
— персистированием возбудителя – в случае образования биопленок (при МКБ, постоянном мочевом катетере, уростоме и др.);
— неразрешившейся инфекцией.

Рабочая схема постановки диагноза пиелонефрит:
— Острый или хронический;
— Необструктивный (без нарушения уродинамики) или обструктивный (с нарушением уродинамики);
— Период ремиссии или обострения (необходимо указывать число обострений);
— Функция почек: сохранена или нарушена.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий

— Физикальный осмотр (с обязательным осмотром наружных половых органов)
— Измерение артериального давления
— Биохимический анализ мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, кальция, фосфора)
— Исследование иммунного статуса
— Кал на дисбактериоз
— Общий анализ мочи (1-ый, 3-ий, 7-й, 14-й дни, далее индивидуально) или анализ мочи по Нечипоренко при минимальных изменениях в общем анализе
— Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам (до начала АБТ)
— Клинический анализ крови
— Определение СРБ в сыворотке крови
— Биохимический анализ крови (общий белок и фракции, креатинин, мочевина, мочевая кислота)
— Расчет СКФ по Шварцу
— УЗИ почек и мочевого пузыря до и после микции в условиях физиологической гидратации
— Анализы мочи на урогенитальную инфекцию (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы)
— Вирусологическое обследование (ВПГ, ЦМВ, вирус Эпштейн-Барра)
— Посев мочи на грибковую и анаэробную инфекции

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Специальные методы исследования, проводимые при стихании процесса или в период клинико-лабораторной ремиссии (по показаниям)
— ритм и объем спонтанных мочеиспусканий с учетом выпитой жидкости
— уродинамическое исследование
— проба с фуросемидом и водной нагрузкой
— экскреторная урография (не проводится при сниженной СКФ и креатинемии)
— микционная цистография
— анализ мочи по Зимницкому
— исследование титруемой кислотности
— осмолярность мочи
— микроальбумин, β2-микроглобулин, α1-микроглобулин в моче
— ферментурия (ЛДГ, ГГТ, ЩФ, др.)
— динамическая реносцинтиграфия
— статическая реносцинтиграфия (не ранее, чем через 6 мес после купирования клинико-лабораторных признаков пиелонефрита)

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
— озноб, лихорадка 38°С;
— общая слабость, недомогание, отказ от еды
— могут быть боли в области поясницы
— могут проявляться симптомы дизурии, отеки.

Физикальное обследование:
— температура тела субфебрильная или нормальная
— при пальпации положительный синдром Пастернацкого

Лабораторные исследования
— повышение СОЭ 20 мм/час;
— повышение СРБ 10-20 мг/л;
— повышение ПКТ в сыворотке 2 нг/мл.

Показания для консультации специалистов:
Консультация уролога, детского гинеколога
По показаниям консультации андролога, окулиста, отоларинголога, фтизиатра, клинического иммунолога, стоматолога, невролога

Дифференциальный диагноз

ДИАГНОЗ или причина заболевания В пользу диагноза
Острый гломерулонефрит Гломерулонефрит почти всегда развивается на фоне уже нормальной температуры тела и редко сопровождается дизурическими расстройствами. Отёки или пастозность тканей, артериальная гипертензия, наблюдаемые у большинства больных гломерулонефритом, также не характерны для пиелонефрита. Олигурия начального периода гломерулонефрита контрастирует с полиурией, часто выявляемой в первые дни острого пиелонефрита. При гломерулонефрите преобладает гематурия, в осадке мочи всегда выявляют цилиндры, но количество лейкоцитов незначительно, часть их составляют лимфоциты. Бактериурия отсутствует. Снижение концентрационной способности почек (в пробе по Зимницкому максимальная плотность мочи ниже 1,020 при диурезе менее 1000 мл/сут), аммониогенеза и ацидогенеза сочетается при пиелонефрите с нормальным клиренсом креатинина (при гломерулонефрите последний снижен).
Острый аппендицит исследование per rectum, позволяющее выявить болезненный инфильтрат в правой подвздошной области, и повторные анализы мочи
Амилоидоз почек в начальной стадии, проявляющийся лишь незначительной протеинурией и весьма скудным мочевым осадком, может симулировать латентную форму хронического пиелонефрита. Однако в отличие от пиелонефрита при амилоидозе отсутствует лейкоцитурия, не обнаруживаются активные лейкоциты и бактериурия, сохраняется на нормальном уровне концентрационная функция почек, нет рентгенологических признаков пиелонефрита (почки одинаковы, нормальных размеров либо несколько увеличены). Кроме того, для вторичного амилоидоза характерно наличие длительно текущих хронических заболеваний, чаще гнойно- воспалительных.

59db0af975d150c2db04337a66926a8b

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Источник

Острый пиелонефрит

БЛРС — бета-лактамазы расширенного спектра (extended spectrum beta lactamases)

ДЛТ — дистанционная литотрипсия

КОЕ — колониеобразующая единица

КТ — компьютерная томография

МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ — магнитно-резонансная томография

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

УЗИ — ультразвуковое исследование

XБП – хроническая болезнь почек

XПН — хроническая почечная недостаточность

ЧПНС — чрескожная пункционная нефростомия

ИМП – инфекция мочевыводящих путей

1. 2019 Клинические рекомендации «Острый пиелонефрит» (Российское общество урологов).

Алгоритм лечения

Лечение острого пиелонефрита должно заключаться в ликвидации инфекционно-воспалительного процесса и санации мочевыводящих путей на фоне адекватного оттока мочи из почки.

Принципы эмпирического назначения антибактериальной терапии включают:

Организация медицинской помощи

Показания для плановой госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:

Показания к выписке пациента из стационара:

Рисунок. Алгоритм ведения пациента

algoritm vedeniya patsienta

Медикаментозная терапия

Комментарии:

При остром пиелонефрите успех напрямую зависит от эмпирического подбора антибактериального лечения.

Выбор препарата должен определяться:

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

При увеличении суточной дозы фторхинолона курс лечения может быть сокращен до 5 дней. Увеличение числа штаммов E. coli, резистентной к фторхинолонам, ограничивает в настоящее время эмпирическое применение препаратов этой группы. Необходимо помнить, что фторхинолоны противопоказаны при беременности.

Приложение 1. Таблицы по антибактериальной терапии острого пиелонефрита (препараты, дозирование, продолжительность курса)

Таблица 1. Антибактериальная терапия при остром неосложненном пиелонефрите нетяжелого течения

Антибиотик Суточная доза Продолжительность курса лечения, дни
Ципрофлоксацин** 500-750 мг 2 р/сут 7-10
Ципрофлоксацин** 1000 мг 1 раз/сут 7
Левофлоксацин** 500 мг 1 р/сут 7-10
Левофлоксацин** 750 мг 1 р/сут 5
Альтернативные препараты (эквивалентная клиническая, но не микробиологическая эффективность по сравнению с фторхинолонами)
Цефиксим 400 мг 1 р/сут 10

Примечание. ** – препарат вxодит в перечень ЖНВЛП.

Таблица 2. Антибактериальная терапия при остром неосложненном пиелонефрите тяжелого течения

Антибиотик Суточная доза Продолжительность курса лечения, дни
Стартовая парентеральная терапия
Эртапенем** В/в, в/м 1 г 1 р/сут 7-10
Имипенем/циластатин** В/в 500 мг 4 р/сут 7-10
Меропенем** В/в 1 г 3 р/сут 7-10
Пиперациллин/тазобактам В/в 2,25 г 4 р/сут 7-10
± Амикацин** В/в 15 мг/кг 1 р/сут
Альтернативная терапия (при известной чувствительности и если БЛРС
Цефтазидим** В/в, в/м 2 г 3 р/сут 14
Цефотаксим** В/в, в/м 2 г 3 р/сут 14
Цефтриаксон** В/в, в/м 1–2 г 2 р/сут 14
Цефепим** В/в, в/м 2 г 2 р/сут 14
± Амикацин** В/в 15 мг/кг 1 р/сут
Только при известной чувствительности возбудителя и если БЛРС
Левофлоксацин** В/в 500 мг 1–2 р/сут 7-10
Ципрофлоксацин** В/в 800 мг 2 р/сут 7-10
± Амикацин** В/в 15 мг/кг 1 р/сут

Примечание. ** – препарат вxодит в перечень ЖНВЛП.

Таблица 3. Антибактериальная терапия при остром осложненном пиелонефрите (начальное эмпирическое лечение)

Антибиотик Суточная доза Продолжительность курса лечения, дни
Стартовая парентеральная терапия
Цефтазидим** В/в, в/м 2 г 3 р/сут 7-14
Цефотаксим** В/в, в/м 2 г 3 р/сут 7-14
Цефтриаксон** В/в, в/м 1–2 г 2 р/сут 7-14
± Амикацин** В/в 15 мг/кг 1 р/сут
Тикарциллин/клавулановая кислота В/в 3,2 г 3 р/сут 7-10
± Амикацин** В/в 15 мг/кг 1 р/сут
Эртапенем** В/в, в/м 1 г 1 р/сут 7-10
При неэффективности начального эмпирического лечения
Имипенем/циластатин** В/в 500 мг 4 р/сут 10-14
Меропенем** В/в 1 г 3 р/сут 10-14
Пиперациллин/тазобактам В/в 2,25 г 4 р/сут 7-14
Цефепим** В/в, в/м 2 г 2 р/сут 14
Гентамицин** В/в 5 мг/кг 1 р/сут 7
Нетилмицин В/в 4-6 мг/кг 1 р/сут 7

Примечание. ** – препарат вxодит в перечень ЖНВЛП.

Таблица 4. Антибактериальная терапия при остром осложненном пиелонефрите с тяжелым течением и развитием септических осложнений

Антибиотик Суточная доза Продолжительность курса лечения, дни
Цефотаксим** В/в, в/м 2 г 3 р/сут 7-14
Цефтазидим** В/в, в/м 2 г 3 р/сут 7-14
Цефтриаксон** В/в, в/м 1–2 г 2 р/сут 7-14
Цефепим** В/в, в/м 2 г 2 р/сут 14
Пиперациллин/тазобактам В/в 2,25 г 4 р/сут 7-14
Цефтолозан/тазобактам В/в 1,5 г 3 р/сут 7-10
Цефтазидим/авибактам В/в 2,5 г 3 р/сут 7-10
Эртапенем** В/в, в/м 1 г 1 р/сут 10-14
Имипенем/циластатин** В/в 500 мг 4 р/сут 10-14
Меропенем** В/в 1 г 3 р/сут 10-14
Гентамицин** В/в 5 мг/кг 1 р/сут 7-10
Амикацин** В/в 15 мг/кг 1 р/сут 7-10

Примечание. ** – препарат входит в перечень ЖНВЛП

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

Вместе с тем исследования показали только их эквивалентную клиническую, но не микробиологическую эффективность по сравнению с ципрофлоксацином.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

Это необходимо для исключения наличия осложняющих факторов и проведения парентеральной антибактериальной терапии. После улучшения состояния пациента возможен дальнейший пероральный прием антибиотиков (ступенчатая терапия).

Данные по антибактериальной терапии при остром неосложненном пиелонефрите нетяжелого и тяжелого течения представлены в Приложении 1, таб. 1, 2.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Это существенно упрощает подбор дозы и значительно увеличивает безопасность лечения.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

Острый пиелонефрит в указанной группе пациентов часто обусловлен редкими и нехарактерными возбудителями, особенно грамположительными. Также следует учитывать, что препараты антиретровирусной терапии, назначаемые для подавления репликации ВИЧ, достаточно токсичны и обладают большим количеством лекарственных взаимодействий, что обуславливает выбор антибактериальной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Препарат продолжает проявлять высокую активность в отношении энтеробактерий, включая продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра и может являться альтернативой карбапенемам.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

В клинической практике острый пиелонефрит, вызванного госпитальными полирезистентными штаммами, в большинстве случаев является следствием длительного пребывания в стационаре, ошибочной антибактериальной профилактики или неадекватной функции дренажей после вмешательства на органах мочеполовой системы. Одной из причин неэффективности карбапенемов может быть продукция уропатогенами карбапенемаз. Комбинация цефтазидим/авибактам обладает доказанной высокой эффективностью.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

Данное состояние является жизнеугрожающей ситуацией. Принципиально опасна возможность наличия госпитальных полирезистентных штаммов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

Возможно, это связано с тем, что инфекционный агент не был чувствителен к применявшемуся антибиотику.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Немедикаментозная терапия

Комментарии:

Объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут.

Комментарии:

При нарушении углеводного обмена выпиваемая жидкость не должна содержать сахар.

Хирургическое лечение

Основными принципами лечения являются: своевременное восстановление уродинамики, адекватная эмпирическая антимикробная терапия и устранение (по возможности) осложняющих факторов (камней, катетеров, дренажей и т. д.)

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Данная манипуляция необходима в качестве неотложной помощи с целью восстановления пассажа мочи или как одно из основных лечебных мероприятий при крайне тяжёлом общем состоянии больного и невозможности проведения оперативного лечения.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Нередко данный вид оперативного вмешательства считают методом выбора у мужчин в связи с опасностью трансуретральных манипуляций. ЧПНС, так же, как и установка внутреннего стента, даёт возможность избежать открытой операции у пациентов острым калькулёзным пиелонефритом, позволяет купировать приступ заболевания и через некоторое время (3–4 нед.) после проведения адекватной предоперационной подготовки удалить камень с помощью малоинвазивных методов (дистанционная литотрипсия (ДЛТ), эндоскопические, лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Данные по антибактериальной терапии при остром осложненном пиелонефрите тяжелого течения представлены в Приложении 1, таб. 3, 4. Проводить эмпирическое лечение осложненного острого пиелонефрита фторхинолонами пациентам, находящимся в урологическом отделении, или получавшим препараты этой группы в течение последних шести месяцев не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

Объём открытой операции может включать:

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Источник

Лечение заболеваний внутренних органов
Adblock
detector