Лечение при хроническом цистите у пожилых как лечить

Особенности протекания и лечения женского возрастного цистита

Цистит – воспалительный процесс слизистой оболочки мочевого пузыря. Может развиваться в любом возрасте. Всемирные статистические данные утверждают, что треть женщин нашей планеты минимум 1 раз болели этим заболеванием. Особое внимание женскому полу обусловлено анатомической предрасположенностью: их мочевой канал более широкий и короткий (примерно 5-7 см), у мужчины в 3-4 раза длиннее. Эта особенность создает благоприятные условия для развития и распространения патогенной микрофлоры в мочевом пузыре.

Причины развития цистита в пожилом возрасте у женщин

Выделяют более 20 причин развития болезни у женщин. Основная – вредоносные микроорганизмы: бактерии, вирусы, грибковые инфекции. Среди молодежи патология распространена все же несколько меньше: крепкая иммунная система способна самостоятельно бороться с возбудителями воспаления. С возрастом процент заболеваемости растет, его пик приходится на период менопаузы.

prichiny razvitija cistita v pozhilom vozraste u zhenshhin 1
Цистит в пожилом возрасте начинается без очевидных причин. Но существуют факторы развития патологии, обусловленные функционированием женского организма: дисбаланс гормонального фона.

Эстроген – главный половой гормон, который предназначен для поддержания здоровья женщины, красоты, жизненных процессов. Эпителиальная внутренняя ткань влагалища является гормонозависимой. Эстроген содействует формированию нормальной микрофлоры, создавая кислую среду для борьбы с болезнетворными бактериями.

Оболочки уретры и мочевого пузыря истощаются от возраста, поверхность этих структур становится более рыхлой. Их уязвимость повышена: ткани больше подвержены травматизации, раздражению различными факторами, а также физическому воздействию.

Немаловажной причиной развития патологии у женщин в преклонном возрасте является замедление метаболизма. При этом ухудшается циркуляция крови, развиваются застойные явления. Например, не до конца опорожняется мочевой пузырь из-за ослабленного тонуса мышечных стенок – частая причина цистита.

Вероятность развития патологии возрастает, если сопутствуют другие заболевания женской мочеполовой системы (вагинит, молочница): распространение возможно через лимфу. Сниженный иммунитет способствует прогрессированию воспалительного процесса.

Факторы риска

Зрелый возраст пациентки обуславливает факторы риска, которые способствуют развитию цистита. Именно возрастные изменения являются источником всех остальных факторов, повышающих риск появления патологии:

Все факторы в основном связаны с возрастными изменениями любого организма, которые предотвратить полностью не подвластно человеку. Но возможна их корректировка и поддержание с целью профилактики.

Женщина может сама способствовать развитию цистита несоблюдением правил интимной гигиены, частыми переохлаждениями, неполноценным рационом питания.

Симптоматика у пожилых женщин

Симптоматика заболевания в зрелом возрасте является более неоднозначной и смазанной, чем у пациенток репродуктивного возраста.

Симптомы цистита у пожилых женщин:

prichiny razvitija cistita v pozhilom vozraste u zhenshhin 3

Рис.1. Нормальное и патологическое состояние наполненного мочевого пузыря.

Диагностические процедуры

Обследование поможет поставить точный диагноз и определить причины заболевания, обуславливая выбор методов лечения.

Обязательными к проведению является:

Важным моментом диагностирования является определение опухолевой этиологии заболевания. Возрастные изменения благоприятствуют замедлению процесса деления клеток, способствует развитию различных новообразований. В связи с этим могут быть назначены дополнительные обследования.

Медикаментозное лечение

prichiny razvitija cistita v pozhilom vozraste u zhenshhin 4В зависимости от симптомов и результатов диагностирования назначают определённые группы препаратов. Лечение цистита у пожилых женщин имеет свои особенности.

Необходимо внимательное отношение к наличию хронических заболеваний в организме, качественный подбор лекарственных средств для учета дозы, концентрации и корректировки пути выведения препаратов через почки или печень. Недопустимо назначение препаратов, которые негативно воздействует на остальные органы и ткани, подверженные патологическим процессам.

Назначаются следующие группы препаратов:

Химиотерапию и облучение применяют при опухолях.

При цистите у женщин пожилого возраста практически во всех случаях необходима катетеризация. Процедура помогает осуществлять не только отток мочи, но и позволяет выводить лекарственные средства через мочевой пузырь.

В полость мочевого пузыря также водятся различные растворы антисептиков, способствующие подавлению микроорганизмов и уменьшению воспалительного процесса.

Процедура спринцевания не рекомендовано делать пожилым пациентам: высокий риск травматизации и нарушения работы сфинктера.

Помимо всего прочего необходимо соблюдение определенной диеты. Требуется отказаться от сильно кислых, острых, пряных продуктов. Их употребление может негативно сказываться на кислотно-щелочном балансе мочи, на состояние слизистой оболочки мочевого пузыря. Увеличение количества выпиваемой жидкости способствует промывание мочевыводящих путей

Обязательно соблюдение постельного режима и сокращение физической нагрузки. Напряжение передней брюшной стенки может усиливать недержание.

Необходимо усиленное поддержание гигиенической профилактики опрелостей и раздражений: частое подмывание, воздушные ванны, применение специальных гигиенических средств для поглощения мочи.

Хирургическое вмешательство – это крайняя мера, применяемая при неэффективной консервативной терапии.

Опасность возрастного цистита состоит в:

Хроническая форма развивается стремительно: обострение происходит минимум раз в год. В связи с особенностями протекания цистита у пожилых женщин лечение должно проводиться строго под наблюдением врача.

Средства народной медицины

Следует помнить, что все народные методы лечения любого заболевания являются лишь вспомогательными. Это дополнение к основному лечению, а самостоятельно вылечить заболевание ими возможно.

Применяют различные настои, чаи, отвары и сборы. Хорошими свойствами при лечении цистита обладают аптечная ромашка, толокнянка, черника обыкновенная, хвощ полевой, мать-и-мачеха.

prichiny razvitija cistita v pozhilom vozraste u zhenshhin 6

Могут назначаться комплексные фитопрепараты: «Канефрон Н», «Цистон», «Фитолизин».

В народе распространено лечение цистита с помощью клюквенного морса. Для его приготовления необходимо 200-250 г. ягоды, 1 ст. ложка мёда и литр воды.

Ягоды хорошо моют и просушивают, затем отжимают через марлю. Жмых заливают осужденной 60 градусов кипяченой водой и настаивают в течение 30 минут. Процеживают, добавляют изначально полученный клюквенный сок и мед. Все тщательно перемешивают.

Применяют по полстакана до 5 раз в день, желательно не на голодный желудок. Длительность приема морса не ограничена.

Профилактика цистита у пожилых женщин

Предотвратить возникновение цистита в пожилом возрасте достаточно сложно. Однако, если следовать определенным рекомендациям, возможно снизить риск развития патологии.

Основные профилактические меры для пожилых женщин это:

Любое заболевание необходимо лечить, безотлагательно прибегая к квалифицированной медицинской помощи. В пожилом возрасте нужно еще более внимательно отнестись к своему здоровью.

Источник

Эффективное лечение хронического цистита у женщин, мужчин, детей

fact checked

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

lechenie hronicheskogo cistita

Проблема в том, что истинная причина длительно протекающего воспаления мочевого пузыря часто остается невыясненной, что затрудняет лечение хронического цистита. Но в большинстве случаев применяют те же лекарства, что и при его острой форме: антибиотики, витамины (обычный комплекс), при необходимости – спазмолитики и анальгетики.

Можно ли и как вылечить хронический цистит?

При бактериальной этиологии заболевания назначается лечение хронического цистита антибиотиками. Наиболее целесообразным признано использование фторхинолоновых антибиотиков (Норфлоксацина или Офлоксацина), антибиотиков-хинолонов (Палина), а также цефалоспоринов (Цефалексина, Цефорала и др.).

Антибиотик с сильным уросептическим действием Норфлоксацин, Норбактин или Нолицин при хроническом цистите (это препараты-синонимы) принимается перорально дважды в сутки по 0,4 г (до или после еды). Курс лечения длится две недели, но может быть продлен с уменьшением суточной дозы до 0,2 г. Препарат не используется в педиатрии и лечении беременных и лактирующих женщин. Возможны побочные эффекты в виде кишечных расстройств, головной боли и судорог.

Применяются фторхинолоны третьего поколения – Левофлоксацин (др. торговые названия – Лефлобакт, Флексид, Элефлокс) – внутрь по 250 мг один-два раза в сутки (также в течение двух недель).

Антибиотик Фосфомицин и его синонимы – Фосмицин, Урофосфабол или Монурал при хроническом цистите используются в период его обострения, однократный прием обеспечивает терапевтическое действие фосфомицина в течение суток.

Входящий в группу пенициллина Амоксиклав при хроническом цистите не является препаратом выбора (например, энтеробактерии к нему устойчивы). Подробно читайте – Антибиотики при цистите

Хинолоновое производное Нитроксолин при хроническом цистите оказывает бактерицидное и противогрибковое действие, концентрируясь в моче. Рекомендованная дозировка – в течение дня 4 раза по 0,1 (во время приема пищи). Через две недели применения делается перерыв такой же длительности. Нитроксолин не назначается при недостаточности почек или печени, во время беременности и лактации.

Лекарственные средства Нитрофурантоин, Нитрофурал, Фурадонин или Фурамаг при хроническом цистите считаются менее эффективными, к тому же длительное применение нитрофуранов вызывает тяжелые побочные действия на бронхи и легкие и негативно воздействует на почки.

Специалисты рекомендуют другое бактериостатическое противомикробное средство Триметоприм (Тримопан, Ипрал), предназначенное для лечения урологических инфекций (противопоказано при беременности).

Подробная информация о том, какие таблетки от хронического цистита применяются чаще всего, в материале – Таблетки от цистита

Многие урологи назначают Фитолизин при хроническом цистите или во многом сходное средство Канефрон при хроническом цистите. Детальное описание данных мочегонных средств и их компонентов растительного происхождения вы найдете в отдельной статье – Фитолизин при беременности: что надо знать об этом препарате

Фитопрепарат индийского производства Цистон при хроническом цистите может использоваться в качестве дополнительного – мочегонного и противовоспалительного средств. Но основное показание к его применению – выведение оксалатных и фосфатных камней из почек и мочевого пузыря.

При обострении рекомендуется использовать антибактериальные, противовоспалительные и обезболивающие свечи при хроническом цистите, какие именно – подробнее в публикации Свечи от цистита

Если повторные анализы показывают бактериурию, назначают введение жидких лекарственных средств с помощью катетера прямо в мочевой пузырь – инстилляции при хроническом цистите. Для данных процедур используют растворы нитрата серебра, Фурацилин, Пентозан, Гидрокортизон, а также облепиховое масло; в тяжелых случаях – Диоксидин или Димексид с гепарином.

Как проводится физиотерапевтическое лечение см. – Физиотерапия при цистите

Хирургическое лечение

В редких случаях, когда длительная антибактериальная терапия не дает нужных результатов и не улучшает состояние пациента, проводится хирургическое лечение хронического цистита.

В основном, это оперативное вмешательство для прекращения рефлюкса мочи, а также эндоскопическая трансуретральная резекция поврежденной (морфологически измененной) ткани при гранулярной и полипозной формах заболевания.

Гомеопатия

Гомеопатические средства, рекомендуемые (не урологами, а именно гомеопатами) при хроническом воспалении мочевого пузыря и мочевыводящих путей:

Как лечить хронический цистит в домашних условиях?

Сразу отбросьте рекламную фразу «как вылечить хронический цистит навсегда народными средствами», потому как практически все, что предлагают принимать доверчивым гражданам, отношения к медицине не имеет…

Умеренное тепло на область мочевого пузыря всегда помогает снимать его болезненные спазмы и снижать частоту мочеиспускательных позывов. Но это – временная мера, и принимать назначенные урологом таблетки нужно.

А лечение травами является вспомогательным средством для уменьшения симптомов болезни. Принимая отвары листьев толокнянки или брусники; травы полевого хвоща, плауна или спорыша; корней стальника или укропного семени, в первую очередь, вы повышаете диурез (количество выделяемой мочи). Для воспаленного мочевого пузыря это полезно само по себе, а содержащиеся в лекарственных растениях флавоноиды, терпены, кварцетины, органические кислоты и эфирные масла оказывают и противовоспалительное действие.

Помогают уменьшить раздражение слизистой мочевого пузыря правильное питание и диета при хроническом цистите. Начните с отказа от газированных напитков, кофе и шоколада, кислой и острой пищи, а также алкоголя. Больше полезной информации – Диета при цистите

Источник

Хронический цистит: новое в диагностике и лечении

Рост хронических инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, характеризующихся вялым, рецидивирующим течением, устойчивым к этиотропной терапии, представляет серьезную медицинскую проблему. Наиболее частым их проявлением является цистит

Рост хронических инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, характеризующихся вялым, рецидивирующим течением, устойчивым к этиотропной терапии, представляет серьезную медицинскую проблему. Наиболее частым их проявлением является цистит. Цистит — изменение слизистой оболочки мочевого пузыря воспалительного характера, сопровождающееся нарушением его функции [1, 2]. Как правило, циститом страдают женщины трудоспособного возраста. В случае распространения воспалительного процесса глубже слизистой оболочки процесс приобретает хроническое течение. По данным литературы хронизация процесса выявлена более чем в трети случаев. Возникает она на фоне органических и функциональных изменений мочевого пузыря или у людей с серьезными сопутствующими заболеваниями [3, 4]. Хронический цистит сопровождается в той или иной мере выраженным болевым симптомом, приводит к социальной дезадаптации пациентов, временной или постоянной потере трудоспособности, а реабилитация требует дополнительных бюджетных вложений [5]. Большинство рецидивов возникают в первые 3 месяца после излечения предшествующего эпизода [6]. Более 60% случаев острого неосложненного цистита остается без должного лечения. В случае самопроизвольного излечения неосложненного цистита заболевание рецидивирует в течение года почти у половины женщин [7].

Этиология и патогенез

Мочевой пузырь у женщин обладает значительной резистентностью, которая обусловлена наличием ряда антибактериальных механизмов, постоянно и эффективно действующих у здоровых женщин. Инвазия бактерий в мочевой пузырь не является основным условием развития воспалительного процесса, что имеет большое число клинических и экспериментальных подтверждений. Нормальный ток мочи и своевременное опорожнение мочевого пузыря предотвращают инфицирование мочевых путей. Своевременное выделение даже инфицированной мочи снижает риск адгезии бактериальной клетки к рецепторам слизистой оболочки.

Слизистая оболочка мочевого пузыря обладает бактериостатической активностью, особенно по отношению к кишечной палочке, благодаря выработке специфических мукополисахаридов и секреторного IgA. Кроме того, моча может содержать специфические и неспецифические ингибиторы роста бактерий, иммуноглобулины класса А и G. Неповрежденный уротелий обладает значительной фагоцитарной активностью. При возникновении цистита в организме человека первоначально происходит активация местного и гуморального иммунитета в виде выработки антител. Известно, что при хронических заболеваниях возникает транзиторная дисфункция иммунной системы [9], в то же время в большинстве случаев цистит является вторичным, то есть осложняет течение имеющихся заболеваний мочевого пузыря, уретры, почек, половых органов [1].

Нередко рецидивы обусловлены персистенцией инфекции, но в подавляющем большинстве случаев объясняются реинфекцией [10]. Под персистирующей инфекцией понимают наличие инфекции одного вида или штамма, и рецидив возникает, как правило, в течение 1–2 недель после прекращения лечения. Реинфекция это повторный инфекционный процесс, обусловленный другим возбудителем. Обычно она развивается через несколько недель после окончания терапии [5, 11].

Ведущую роль в патогенезе любых хронических воспалительных заболеваний играет гипоксия тканей и транзиторная дисфункция иммунной системы [9, 12]. Под хроническим воспалением понимают процессы, протекающие недели и месяцы, при которых повреждающий фактор, реактивные изменения и рубцевание развиваются одновременно [13]. Традиционно по времени возникновения хронического воспалительного процесса считается срок более 60 дней.

Специфической предпосылкой хронического воспалительного процесса является невозможность завершения острого воспаления регенерацией, протекающей на фоне нарушенного тканевого гомеостаза [14]. В результате при хроническом воспалении нередко имеет место смена фаз затихания и обострения процесса, что накладывает отпечаток и на его морфологию. Если при остром течении воспалительных процессов на первое место выступают альтеративные и сосудисто-экссудативные изменения, то при подостром и хроническом — пролиферативные, завершающиеся новообразованием соединительной ткани, то есть склерозом [15]. Подслизистые структуры в стенке мочевого пузыря играют основополагающую роль, поскольку между эпителиальными клетками нет капилляров, и жизнедеятельность клеток эпителия зависит от эффективности диффузии кислорода и питательных веществ из подлежащей соединительной ткани (через ее межклеточное вещество и базальную мембрану) [16].

Наличие очагов хронического воспаления зависит от возрастных и конституциональных особенностей эпителиальных тканей, модифицирующих как клеточную устойчивость, так и метаболический фон, на котором развивается процесс воспаления. Развитию хронического воспаления содействуют в первую очередь возрастное увеличение чувствительности клеток к окислительному стрессу. В то же время при гипоксии ускорятся процесс мобилизации и деления незрелых эпителиальных клеток [12], блокируется их созревание. Известно, что незрелый эпителий обладает повышенной способностью клеток к бактериальной адгезии. Баткаев Э. А., Рюмин Д. В. (2003) в исследованиях, когда возбудителем цистита была кишечная палочка, обратили внимание на возраст пациенток. Так, у женщин до 55 лет рецидивы болезни в течение года происходили в 36%, в то время как рецидивы у женщин старше этого возраста возникли в 53% [17].

Классификация хронических циститов [18]:

В зависимости от характера и глубины морфологических изменений хронический цистит делится на катаральный, язвенный, полипозный, кистозный, инкрустирующий, некротический.

Клиническая картина

Хронический цистит в фазу обострения проявляется теми же симптомами, что и острый цистит. Кроме того, могут играть роль симптомы основной патологии, послужившей хронизации процесса (симптомы камня мочевого пузыря, атонии и т. д.). При обострении заболевания наиболее частой причиной жалоб пациенток является учащенное болезненное мочеиспускание. При хронических заболеваниях, в зависимости от степени поражения мочевого пузыря, боль может быть постоянной, иногда с мучительными позывами на мочеиспускание; локализуется в области лобка либо в глубине малого таза. Боль может появляться или усиливаться в связи с актом мочеиспускания. В последнем случае она возникает либо перед началом мочеиспускания вследствие растяжения стенок мочевого пузыря, либо во время акта мочеиспускания, но чаще всего — в его конце. Следует помнить о том, что боль в мочевом пузыре с нарушением акта мочеиспускания может возникнуть при воспалительных заболеваниях женских половых органов [19].

Диагностика хронических циститов является сложной проблемой, требующей от врача использования ряда клинических и параклинических методов, аналитического подхода к их результатам. Клинический этап обследования должен включать тщательный сбор анамнеза, с учетом данных о состоянии половой сферы пациентки, связи заболевания с половой жизнью; осмотр в «зеркалах» для исключения вагинизации уретры, наличия уретрогименальных спаек. Базово-диагностический этап включает лабораторные исследования, обязательной составляющей которых является бактериологическое исследование мочи, определение чувствительности флоры к антибиотикам; УЗИ и при необходимости рентгеновское исследование органов малого таза и верхних мочевых путей, исследование пациенток на наличие ИППП. Анализ результатов бактериологических посевов мочи, выполненных в нашей клинике, у больных хроническим рецидивирующим циститом показал, что традиционно принятый диагностический критерий бактериурии 10 5 КОЕ в 1 мл средней порции мочи был выявлен только в 21,3%. Многие исследователи обращают внимание на то, что в клинической практике феномен «малой бактериурии» недооценен [11, 20]. У пациенток с наличием хронического цистита и угрозой рецидива мы принимаем во внимание бактериурию 10 3 КОЕ в 1 мл.

Завершающим и обязательным этапом обследования является эндоскопическое обследование. Для выяснения причины хронизации процесса выполняется цистоскопия. Однако это достаточно субъективный метод, при котором часто возникают трудности в интерпретации визуальной картины поверхности слизистой оболочки мочевого пузыря [20]. Кроме того, хроническое воспаление сопровождается хронической индукцией регенерационного микроокружения, идентичного опухолевому, то есть в эпителии могут появляться гистологические изменения, относящиеся к предраковым: гиперплазия, дисплазия, метаплазия [12]. Многие авторы признают необходимость выполнения мультифокальных биопсий для понимания и правильной морфометрической характеристики процессов, происходящих в стенке мочевого пузыря [2, 21].

При хронических воспалительных заболеваниях в мочевом пузыре оптимально от 8 до 15 биоптатов, хотя эффективность рандомных биопсий в свете онконастороженности оспаривается некоторыми авторами [22, 23]. Биопсия — всегда дополнительная травма, провоцирующая воспалительные изменения, а в редких случаях кровотечения и перфорации стенки мочевого пузыря.

Дифференцировать явления хронического цистита от неопластических изменений, а также объективно оценить изменения состояния слизистой и подслизистой структур мочевого пузыря позволяет оптическая когерентная томография (ОКТ) и ее вариант кросс-поляризационная ОКТ (КП ОКТ) [24, 25]. Метод ОКТ демонстрирует оптические свойства ткани в поперечном сечении. Изображение может быть получено в реальном времени с разрешением 10–15 мкм. Принцип ОКТ подобен B-скану ультразвука. Оптическое изображение формируется за счет различия оптических свойств внутритканевых слоев или структур — коэффициента обратного рассеяния тканей [22, 23]. КП ОКТ несет большую информацию о ткани, поскольку ряд компонентов слоистой структуры органов (например, коллаген) способен рассеивать зондирующее излучение не только в основную поляризацию (нижнее изображение), совпадающую с поляризацией зондирующей волны, но и в ортогональную (верхнее изображение). Компактный переносной оптический томограф, созданный в Институте прикладной физики РАН Нижнего Новгорода, оснащен съемным зондом, совместимым с эндоскопическим оборудованием. Во время эндоскопических манипуляций гибкий зонд — сканер оптического когерентного томографа c торцевой оптикой (внешний диаметр 2,7 мм) проводится через инструментальный канал 8 Ch операционного цистоскопа 25 Ch и прижимается под контролем зрения к интересующему участку стенки мочевого пузыря. Исследование ОКТ выполняется последовательно в правой и левой гемисферах, нижнем, среднем и верхних сегментах мочевого пузыря. Время получения одного изображения — 1–2 секунды. Визуально измененные зоны изучаются прицельно. При необходимости из оптически подозрительных зон выполняются прицельные биопсии. Анализ клинических данных показал, что ОКТ с хорошей чувствительностью (98–100%) и специфичностью (71–85%) выявляет неоплазию в мочевом пузыре. В результате мониторирования хронических циститов с ОКТ, проведенных в нашей клинике, выполнение биопсии снизилось на 77,6% (рис. 1). На рис. 1 а цистоскопическое изображение, зонд — сканер оптического когерентного томографа под устьем: отек и умеренная гиперемия под устьем мочевого пузыря. На рис. 1 б оптическое изображение до лечения: эпителиальный слой утолщен, подслизистые структуры плохо дифференцируются от верхнего эпителиального слоя за счет инфильтрации; изображение отнесено к подозрительным на неоплазию в результате очаговой потери слоистости. На рис. 1 в динамическое исследование после комплексного лечения через 5 недель: эпителиальный слой нормальной толщины, подслизистые структуры хорошо дифференцируются.

Включение методов оптической визуализации ОКТ и КП ОКТ в исследование стенки мочевого пузыря на наш взгляд является перспективным, поскольку позволяет проводить дифференциальную диагностику хронического цистита с заболеваниями, имеющими сходную клиническую симптоматику, исключая/или минимизируя выполнение биопсий. Выявление на ОКТ-изображениях очаговой пролиферации эпителия, а также изображений с нарушенной структурной организацией (граница эпителий/подслизистые структуры нечеткая или неровная) позволяет выделить пациенток, требующих пристального внимания в отношении угрозы малигнизации и, следовательно, их длительного мониторинга.

Наличие тонкого/атрофичного эпителиального слоя слизистой оболочки мочевого пузыря на ОКТ-изображении позволяет заподозрить эстрогенный дефицит, направить больного на консультацию к гинекологу. У женщин в постменопаузе эстрогенный дефицит является причиной урогенитальных расстройств.

У пациенток, длительно страдающих хроническим циститом, на КП ОКТ-изображении выявляется выраженное утолщение подслизистых структур, имеющих повышенный контраст, что свидетельствует о склеротическом процессе в стенке мочевого пузыря (рис. 2). На рис. 2 а КП ОКТ-изображение нормального мочевого пузыря: эпителиальный слой нормальной толщины, подслизистые структуры, мышечный слой в норме. На рис. 2 б КП ОКТ-изображение мочевого пузыря при хроническом рецидивирующем цистите: эпителиальный слой атрофичен (прямая поляризация — нижнее изображение), подслизистые структуры разволокнены; слой, содержащий колагеновые волокна, менее контрастен, расширен и определяется практически на весь кадр изображения (обратная поляризация — верхнее изображение). На рис. 2 в КП ОКТ-изображение мочевого пузыря пациентки с травмой позвоночника. Изменения идентичны изображению 2 б.

014 2 n

Таким образом, КП ОКТ позволяет объективно оценивать изменения, происходящие в подслизистых структурах стенки мочевого пузыря, и в зависимости от этого проводить коррекцию лечения.

Лечение

Если диагноз хронического бактериального цистита в большинстве случаев не вызывает затруднений, то лечение не всегда оказывается эффективным, а прогноз не всегда благоприятным, так как в ряде случаев не удается выявить, а затем и устранить причину возникновения заболевания. Лечение хронических циститов требует от врача широкого кругозора, знаний проблем гинекологии, неврологии, иммунологии. В период становления болезни структурные изменения опережают клинические проявления, и, наоборот, в процессе выздоровления нормализация нарушенных функций наступает раньше восстановления поврежденных структур, т. е. морфологические проявления запаздывают по сравнению с клиническими [16]. Только зрелые эпителиоциты резистентны к бактериям, в то время как барьерная функция эпителия при наличии эпителиоцитов с умеренно дифференцированной ультраструктурой нарушена. Для лечения и профилактики хронических рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей применяется этиотропная антибактериальная терапия 7–10-дневными курсами. Исследования Возианова А. Ф., Романенко А. М. с соавт. (1994) показали, что полное восстановление зрелых поверхностных клеток эпителия мочевого пузыря после их повреждения длится не менее 3 недель [26]. Таким образом, при отсутствии настороженности у лечащего врача и отсутствии должного внимания к длительности патогенетического лечения, очередной рецидив может наслоиться на репаративную фазу предыдущего процесса. Это в свою очередь приводит к усилению коллагенообразования, дискорреляциям и склерозу подэпителиальных структур, играющих основную роль в гомеостазе слизистой оболочки мочевого пузыря, его иннервации [27]. Таким образом возникает замкнутый круг: неадекватное лечение — хроническое воспаление — реактивные изменения и рубцевание подслизистых структур — гипоксия ткани — незавершенная регенерация эпителия — очередное обострение процесса.

Лечение хронических рецидивирующих циститов:

Этиологическое лечение — это антибактериальная терапия, основанная на следующих принципах: длительность (до 7–10 дней); выбор препарата с учетом выделенного возбудителя и антибиотикограммы; назначение антибиотиков с бактерицидным действием. Препаратами, к которым выделен наибольший процент чувствительных штаммов возбудителей мочевой инфекции в России, являются: фосфомицин — 98,6%, мециллинам — 95,4%; нитрофурантоин — 94,8% и ципрофлоксацин — 92,3% [28]. Наиболее предпочтительными являются норфлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин и левофлоксацин из-за отсутствия нежелательных побочных реакций.

Выбор антибактериального препарата должен производиться на основе данных микробиологического исследования. Если при остром неосложненном цистите предпочтение следует отдавать коротким курсам антибактериальной терапии (3–5-дневным), то при хроническом рецидивирующем — продолжительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 7–10 дней для полной эрадикации возбудителя, который при хронических циститах может локализоваться в подслизистых структурах стенки мочевого пузыря [1, 5].

Антибактериальная терапия. Препаратами выбора являются фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин), которые обладают очень высокой активностью в отношении E. сoli и других грамотрицательных возбудителей уроинфекций. Нефторированные хинолоны — налидиксовая, пипемидовая, оксолиновая кислоты утратили свое лидирующее значение, в связи с высокой резистентностью к ним микрофлоры, и не могут являться препаратами выбора при рецидивирующих инфекциях мочевых путей [18, 29].

Выбор фторхинолонов обусловлен широким спектром антибактериальной активности, особенностями фармакокинетики и фармакодинамики, созданием высоких концентраций в крови, моче и тканях. Биодоступность фторхинолонов не зависит от приема пищи, они обладают длительным периодом полувыведения, что позволяет принимать препараты 1–2 раза в сутки. Их отличает хорошая переносимость и возможность применения при почечной недостаточности. Для норфлоксацина период полувыведения 3–4 часа, для лечения обострения цистита рекомендуется принимать по 400 мг 2 раза в день 7–10 дней. Ципрофлоксацин считается наиболее мощным антибиотиком из группы фторхинолонов, поскольку, обеспечивая бактерицидный эффект в небольших концентрациях, обладает широким спектром антибактериальной активности и быстро распределяется и накапливается в тканях и биологических жидкостях с высокими интрацеллюлярными концентрациями в фагоцитах (принимают 500 мг 2 раза в день). В настоящее время созданы препараты, обеспечивающие удобство приема — 1 раз в день. Примером может быть Ифиципро ® ОД, который является новой формулой с постепенным высвобождением ципрофлоксацина.

При выявлении ИППП необходим курс антибактериальной терапии с включением макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов, направленный на эрадикацию возбудителя, с последующим контролем микрофлоры.

Патогенетическое лечение начинают с рекомендаций по соблюдению режима труда и отдыха и назначения соответствующего питания. Назначают обильное питье. Усиленный диурез способствует вымыванию бактерий и других патологических примесей. Уменьшаются дизурические явления вследствие действия концентрированной мочи на слизистую оболочку мочевого пузыря. Пища должна быть полноценной по содержанию белков и витаминов и способствовать кишечной перистальтике. В настоящее время разработаны патогенетически обоснованные алгоритмы консервативной терапии воспалительных заболеваний нижних мочевых путей [18].

Наличие современных антибиотиков и химиотерапевтических препаратов позволяет быстро и эффективно вылечивать рецидивы инфекций мочевыводящих путей и проводить профилактику их возникновения. Необоснованность и нерациональность антибактериальной терапии являются факторами, приводящими к хронизации процесса и нарушениям иммунорегуляторных механизмов с развитием иммунодефицитных состояний. Важно, что иммунодефицитное состояние может не иметь клинических проявлений [30]. Понятие «иммунодефицит» включает состояния, при которых наблюдается отсутствие или снижение уровня одного или нескольких факторов иммунитета. Исследования, проведенные в нашей клинике, показали, что у пациенток с хроническими циститами имеются отклонения в иммунном статусе в виде повышения или понижения показателей от среднестатистической нормы у 33,3%. Альтернативой назначению антибактериальных препаратов является стимуляция иммунных механизмов организма пациента при назначении иммунотерапевтических препаратов. Одним из таких препаратов является лиофилизированный белковый экстракт, полученный путем фракционирования щелочного гидролизата некоторых штаммов E. coli. Препарат выпускается в капсулах, имеет торговое наименование Уро-Ваксом. Стимуляция неспецифических иммунных защитных механизмов Уро-Ваксомом является приемлемой альтернативой низкодозной длительной химиопрофилактике инфекций мочевыводящих путей [31].

Заслуживает внимания применение поливалентных бактериофагов в лечении хронического рецидивирующего цистита, что особенно актуально для пациентов с поливалентной аллергией к антибактериальным препаратам или наличием полирезистентных возбудителей. Несмотря на отсутствие плацебо-контролируемых исследований применения пиобактериофагов, клиническая эффективность указанных препаратов не вызывает сомнений [18].

Важнейшим звеном патогенетической терапии цистита, способной предотвратить хронизацию воспаления, является иммуномодулирующая терапия. Регуляторами иммунных реакций являются цитокины, основная их составляющая — интерфероны (ИНФ). Функции ИНФ в организме разнообразны, однако наиболее важной функцией ИНФ является антивирусная. Кроме того, ИНФ участвуют также в антимикробной защите, обладают антипролиферативными, иммуномодулирующими свойствами. ИНФ способны модулировать активность и других клеток, например нормальных киллеров, увеличивать лизис клеток-мишеней, продукцию иммуноглобулинов, фагоцитарную активность макрофагов и их кооперативное взаимодействие с Т- и В-лимфоцитами. Гамма-ИНФ ингибирует рост опухолевых клеток и подавляет внутриклеточное размножение бактерий и простейших [9, 30]. Существуют препараты, содержащие экзогенные ИНФ. Однако индукторы ИНФ имеют преимущества перед ними, поскольку лишены антигенных свойств, синтез их в организме всегда строго сбалансирован и, таким образом, организм огражден от перенасыщения интерферонами [32]. Впервые для комплексного лечения хронических рецидивирующих циститов нами был применен тилорон, торговое название препарата «Лавомакс ® » (таблетки 125 мг). Прием препарата «Лавомакс ® » позволил добиться ремиссии заболевания у 90%, эрадикация микрофлоры в моче достигнута в 66,7%. Результаты наших исследований показали несомненную перспективность использования Лавомакса ® не только для лечения, но и для профилактики хронических циститов.

Хронический процесс, с учетом сопутствующей патологии пациенток, требует обязательного применения препаратов для борьбы с гипоксией тканей — антигипоксантов (Солкосерил 200 мг по 1 таблетке 2 раза в день, курс 14 дней); венотоников (Эскузан 20); антиагрегантов, которые улучшают «текучесть» крови по капиллярам. Типичным представителем группы антиагрегантов является Трентал, оказывающий сосудорасширяющее, антиагрегантное, ангиопротективное действие (100 мг 2–3 раза в сутки, курсом до 30 дней), действующее вещество — пентоксифиллин. Пентоксифиллин-Акри удобен в приеме, так как имеет таблетированную форму 100 мг, улучшает микроциркуляцию и снабжение тканей кислородом в основном в конечностях, центральной нервной системе, в меньшей степени в почках. Существует масса препаратов, улучшающих артериальное и венозное кровообращение. Однако на сегодняшний день есть препарат, который способен восстанавливать микроциркуляцию и тонус мышц мочевого пузыря; доказано его благотворное влияние на показатели иммунитета. Это хорошо зарекомендовавший себя в лечении заболеваний предстательной железы Простатилен — комплекс полипептидов, выделенных из тканей предстательной железы крупного рогатого скота [33]. Нас заинтересовала способность пептидов (цитомединов) выступать в организме в качестве биорегуляторов. Действие их предположительно осуществляется через рецепторы, расположенные на поверхности клеток. В результате их введения в организм происходит выброс эндогенных регуляторных пептидов, пролонгируется эффект цитомединов [34]. Традиционно используемый в лечении патологии мужской половой сферы препарат «Витапрост ® » (суппозитории ректальные 50 мг) был впервые применен в клинике урологии Нижнего Новгорода для лечения хронических рецидивирующих циститов у женщин. Изучая капиллярный кровоток в слизистой мочевого пузыря у пациенток с хроническим рецидивирующим циститом методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) [35, 36], мы получили объективно доказанный эффект от применения этого препарата (рис. 3). На рис. 3 а мониторинг до лечения, показатель микроциркуляции (ПМ) — 4,7 перфузионных единицы. На рис. 3 б мониторинг после лечения (ПМ — 18,25 перфузионных единицы).

016 1 n

До лечения у больных выявлялся застойный тип кровотока со сниженной активностью компонентов микроциркуляторного русла и ишемией тканей. Примененный в качестве патогенетической терапии в лечении хронических циститов биостимулирующий препарат «Витапрост ® » способствовал быстрому исчезновению воспалительного процесса, стимуляции регенераторных процессов, что мы контролировали КП ОКТ. Назначенный препарат позволил достичь быстрого эффекта анальгезии, помог достичь социальной адаптации пациенток в достаточно в короткий срок.

Лечение рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей, протекающих на фоне ИППП, при наличии диспластических процессов в задней уретре, зоне шейки мочевого пузыря, мочепузырного треугольника должно быть направлено на эрадикацию атипичных возбудителей, восстановление муцинового слоя уротелия. Образование мукополисахаридного слоя, покрывающего в норме эпителий мочевого пузыря, считается гормонально-зависимым процессом: эстрогены влияют на его синтез, прогестерон на его выделение эпителиальными клетками. Применение женских половых гормонов интравагинально ведет к пролиферации влагалищного эпителия, улучшению кровоснабжения, восстановлению транссудации и эластичности стенки влагалища, увеличению синтеза гликогена, восстановлению популяции лактобацилл во влагалище, кислого рН. Примером эстрогена для лечения урогенитальных нарушений является препарат эстриола — Овестин, имеется таблетированная форма 2 мг и в виде вагинальных свечей по 0,5 мг. При использовании любой формы Овестин назначается 1 раз в сутки.

При наличии выраженного болевого синдрома назначают нестероидные противовоспалительные препараты, подавляющие синтез простагландинов, оказывающие выраженное обезболивающее действие. Назначают индометацин, диклофенак и другие. Препараты используются в обычных дозах в течение 10–21 дня, поддерживающие дозировки до 2 месяцев. Эффект от нестероидных противовоспалительных препаратов, как правило, сохраняется в течение 3–4 месяцев после их отмены [1].

Назначение антигистаминных и антисеротониновых препаратов необходимо для устранения этиологического и патогенетического факторов. Это может быть препарат «Перитол» — блокатор Н1-гистаминорецепторов с выраженным антисеротониновым действием. Он также стабилизирует тучные клетки и препятствует их дегрануляции с освобождением биологически активных веществ. Антихолинэстеразная активность его сказывается на накопительной функции мочевого пузыря. Препарат принимают с 2 мг — 1 раз в день, постепенно увеличивая дозу до 4 мг — 3 раза в сутки в течение 3–4 недель. Задитен (кетотифен) назначается в дозе 0,5–1 мг — 2 раза в сутки 2–3 месяца. Назначаются и другие антигистаминные препараты (Диазолин, Тавегил, Кларитин) в обычном режиме в течение 1–3 месяцев.

Местное лечение

Выраженным антигистаминным действием, а также способностью восстанавливать гликоз — амино-гликановый компонент муцина обладает природный мукополисахарид — Гепарин, который можно вводить внутрипузырно по 10 000 ЕД 3 раза в неделю в течение 3 месяцев. Местная противовоспалительная терапия включает инстилляции различных лекарственных препаратов или их сочетаний в мочевой пузырь. Для инстилляции используются растворы Диоксидина, нитрата серебра в разведении 1:5000, 1:2000, 1:1000 в 1–2% концентрации. Для инстилляции широко используются растворы коллоидного серебра. Антимикробный эффект коллоидного серебра зарегистрирован в отношении более чем 650 видов микроорганизмов, среди которых грамположительные и грамотрицательные бактерии, вирусы, простейшие, спорообразующие, анаэробы. Коллоидное серебро активно в отношении различных видов протея и синегнойной палочки, бактерии Коха [1, 5, 37].

Следует отметить, однако, что применение без достаточных показаний катетеризации мочевого пузыря является опасным, поскольку доказано, что 80% нозокомиальных инфекций связаны с введением уретральных катетеров [38].

Немедикаментозные методы лечения, такие как лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры, направлены на укрепление мышц тазового дна и нормализацию тазового кровообращения.

Профилактика

В качестве профилактики обострений у женщин с рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей рекомендованы в субингибирующих дозах ежедневно или после полового акта ципрофлоксацин 125 мг, нитрофурантоин 50 мг, норфлоксацин 200 мг, фосфомицин по 3 г каждые 10 дней в течение 6 месяцев. У женщин в постменопаузе применение заместительной гормональной терапии эстриолом ведет к снижению риска обострения заболевания до 11,8 раза по сравнению с плацебо [19, 28].

Анализ обращаемости пациенток по поводу обострений хронического цистита, проведенный на нашей кафедре, показал, что пик приходится на конец мая, начало июня, а также октябрь-ноябрь. В связи с этим целесообразно рекомендовать курсы профилактического лечения именно в эти периоды.

Таким образом, универсальный метод лечения хронических рецидивирующих циститов отсутствует. От лечащего врача требуется дифференцированный подход к методам лечения, адекватным этиологическим и патогенетическим факторам, а также индивидуальным особенностям течения заболевания пузыря у каждой пациентки.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

О. С. Стрельцова, кандидат медицинских наук
В. Н. Крупин, доктор медицинских наук, профессор
ГОУ ВПО «НижГМА», Нижний Новгород

Источник

Лечение заболеваний внутренних органов
Adblock
detector