L образное сращение почек

Сращение почек (L-образная, S-образная, подковообразная почка): причины, влияет ли на качество жизни

Сращениями почек называют врожденные аномалии развития мочевыделительной системы, при которых происходит слияние этих парных органов в один. При этом каждая из почек имеет свой собственный открывающийся в мочевой пузырь мочеточник и сосуды. Это отклонение является достаточно частым и выявляется примерно у 14 % пациентов с пороками развития почек.

По наблюдениям специалистов, сращение почек чаще выявляется у мальчиков и почти в половине случаев сочетается с дистопией почек (врожденным нарушением их топографического расположения) или другими атипичными локализациями внутренних органов. Рассматриваемая в рамках этой статьи аномалия может протекать бессимптомно или способствует возникновению различных заболеваний почек. Именно поэтому ее выявление всегда требует наблюдения у специалиста, который может правильно оценивать ситуацию клинической картины и принимать решение о необходимости лечения этой патологии.

Почему появляется сращение почек? Какие бывают разновидности этой аномалии развития? Как они проявляются? Какие методики диагностики и лечения показаны при сращении почек? Ответы на эти вопросы вам поможет получить эта статья.

Причины

Сращение почек вызывается нарушением в эмбриональном развитии, которое возникает на 2-3-м месяце (примерно на 8-10-й неделе) беременности. Причинами его развития могут становиться тератогенные факторы, воздействующие на организм будущей матери:

Наблюдения специалистов показывают, что особенно часто сращение почек наблюдается среди лиц, живущих вблизи металлургических и химических предприятий или заводов по переработке радиоактивных отходов.

Под воздействием неблагоприятных факторов две метанефрогенные бластемы сливаются еще до начала миграции будущих почек в поясничную область. Несмотря на это отклонение эмбрионогенеза каждая почка имеет свой мочеточник, впадающий в мочевой пузырь в обычном месте, и сосудистую систему. У большинства больных с этим пороком развития (примерно у 88 %) почки имеют аномальное кровообращение.

Классификация

Характер сращения почек может быть различным:

Крайне редкой аномалией почек является ее дискообразное сращение, при котором наблюдается слияние всеми полюсами, боковыми и медиальными поверхностями.

Самой часто встречающейся аномалией является подковообразная почка – она выявляется в 10-15 % случаев всех почечных аномалий (примерно 1 случай на 500 новорожденных). Реже всего обнаруживается галетообразная почка.

Симптомы

Характер клинических проявлений при сращении почек зависит от разновидности и степени выраженности аномалии.

При подковообразной почке у некоторых больных симптомы отсутствуют, а у других могут возникать боли в области пупка во время сгибании и разгибании туловища или в пояснице и животе во время физических нагрузок. Если перешеек аномального органа сдавливает нервные сплетения корня брыжейки, то у пациента могут присутствовать жалобы на спазмы в животе и запоры.

Постоянное ощущение болей приводит к эмоциональной неустойчивости и развитию неврастении или истерии. Из-за гипертензии в венах почки у больного наблюдается кровь в моче. Если аномальный орган сдавливает нижнюю полую вену, то у больного появляются отеки ног, асцит, варикозное поражение сосудов нижних конечностей и органов малого таза. У женщин при таком проявлении подковообразной почки возможны нарушения менструального цикла и преждевременные роды.

При S-, L- и I-образных сращениях почек у больного присутствуют симптомы сдавления органов. Одни могут быть вариабельными и проявляются в возникновении следующих признаков:

Иногда сращение этих парных органов может выявляться при глубоком прощупывании живота или в ходе бимануального гинекологического обследования.

Кроме всех вышеописанных симптомов аномалии почек могут становиться причиной развития мочекаменной болезни, пиелонефрита, гидронефроза, гипертонической болезни, почечной недостаточности и раковой опухоли в тканях перешейка органа.

Диагностика

Для выявления сращений почек выполняются следующие исследования:

Наиболее информативными способами диагностики сращений почек являются рентгеноконтрастные методики, которые позволяют обнаруживать не только изменения, связанные со слиянием органов, но и выявляют последствия этой аномалии (например, камни в почках, гидронефротическое перерождение почек, сосудистые патологии, опухоли). При подготовке больного к хирургической операции важное значение имеют диагностические данные УЗДГ и почечной ангиографии, которые позволяют детально изучать кровообращение в измененных аномалией органах. Для исключения сопутствующих инфекций обязательно проводятся анализы мочи (клинический и бакпосев на выявление возбудителя и его чувствительности к антибиотикам).

Лечение

При отсутствии клинических проявлений сращение почек не требует специального лечения. Этим пациентам назначается диспансерное наблюдение с обязательным периодическим проведением анализов мочи и УЗИ.

Если рассматриваемая в рамках этой статьи аномалия приводит к развитию рецидивирующих пиелонефритов, то больному назначается консервативная терапия этого воспалительного заболевания и даются рекомендации по его профилактике. Хирургическое лечение при сращении почек показано при выявлении мочекаменной болезни, гидронефроза и опухолей в почках.

Если болевой синдром и изменения уродинамики провоцируются давлением перешейка подковообразной почки на окружающие ткани, то последствия аномалии могут устраняться путем нефропексии – рассечения места сращения и разведения полюсов почек (с фиксацией их в новом положении). В некоторых случаях при подковообразной почке у одного из органов может утрачиваться функциональность. При таком течении аномалии принимается решение о геминефроэктомии – выполнении удаления патологически измененного органа.

Выявление камней в сращенных почках является показанием для назначения консервативной терапии. Если медикаментозное лечение оказывается неэффективным, то больному назначается проведение одной из хирургических методик удаления конкрементов из почек:

При поражении или утрате функций одного из сросшихся органов выполняется частичная или полная нефрэктомия.

К какому врачу обратиться

При появлении болей в пояснице, области пупка, живота или подреберья, присутствии крови в моче следует обратиться к нефрологу или урологу. После проведения ряда обследований (УЗИ, УЗДГ, экскреторной урографии, КТ, МРТ почек и др.) врач сможет поставить правильный диагноз и определить тактику дальнейшего лечения.

Сращение почек может быть подковообразным, L-образным, S-образным и I-образным. Эта врожденная аномалия развития мочевыделительной системы сопровождается срастанием парных органов в один. В ряде случаев сращение почек протекает бессимптомно и не требует проведения лечения. При значительных изменениях в органах у больного возникает ряд неприятных симптомов, присутствие аномалии способствует развитию различных сопутствующих заболеваний (пиелонефритов, гидронефроза, мочекаменной болезни, раковых новообразований, артериальной гипертензии и почечной недостаточности). Лечение при сращении почек может быть консервативным или хирургическим.

Специалист клиники «Московский доктор» рассказывает об аномалиях развития почек:

Источник

Сращение почек

Сращение почек – это врожденное нарушение взаимоотношения выделительных органов, характеризующееся слиянием обеих почек в одну. Может сопровождаться болевым синдромом, симптомами сдавления нижней полой вены, вторичными почечными осложнениями (гидронефрозом, хроническим пиелонефритом, нефролитиазом, нефрогенной гипертонией). Диагностика основывается на результатах УЗИ, экскреторной урографии, пиелографии, ангиографии, сцинтиграфии, КТ, МРТ. Лечение может включать истмотомию (рассечение перешейка), нефрэктомию, устранение сопутствующих осложнений.

Общие сведения

Сращение почек рассматривается в современной урологии как аномалия взаимного расположения органов, при которой обе почки сливаются в одну, но при этом каждая имеет собственные сосуды и мочеточники, располагающиеся на своих обычных местах и открывающиеся в мочевой пузырь. Составляет около 14 % всех пороков развития этих органов. Чаще встречается у лиц мужского пола и в половине случаев сопровождается дистопией почек и другими аномалиями расположения внутренних органов.

Причины

Сращение почек является следствием аномального слияния парных метанефрогенных бластем на ранних этапах эмбриогенеза, приблизительно на 8-10 неделе внутриутробного развития. В результате слияния нарушаются процессы эмбриофетальной миграции почек в область своего анатомического ложа в поясничной области и их ротации. Поэтому сросшиеся почки в той или иной степени всегда являются дистопированными.

При этом врастание метанефральных протоков и дифференциация метанефрогенной ткани в почечную протекает без отклонений, поэтому мочеточники сросшихся почек открываются в мочевой пузырь в типичном месте, а гистологическая структура органов не нарушена. Причинами, приводящими к сращению почек, как правило, служат неблагоприятные тератогенные влияния (химические, инфекционные, лекарственные, травмы и ушибы плода и пр.).

Классификация

Анатомические разновидности сращения почек могут быть весьма разнообразными. Среди вариантов патологии выделяют симметричные, при которых каждая почка расположена гомолатерально, и асимметричные – с гетеролатеральным расположением одной из почек. При симметричном сращении почки могут сливаться своими верхними или нижними полюсами (подковообразная почка) либо срединными поверхностями (галетообразная или комообразная почка).

К вариантам асимметричного сращения относятся слияние противоположных полюсов (верхнего одной почки с нижним другой) в вертикально расположенных почках (S-образная) или горизонтально повернутых почках (L-образная). При совпадении продольных осей сращенных противоположными полюсами почек, говорят об I-образной почке. I- и S-образную аномалии относят к одностороннему сращению, другие виды – к двустороннему слиянию. Наиболее частым вариантом является подковообразная почка, редким – галетообразная почка.

Симптомы сращения почек

Топографические особенности обусловливают специфические клинические проявления и сопутствующие осложнения патологии. Несимметричные виды сращения почек вследствие сдавления соседних органов характеризуются болями в пояснице и подреберьях, гастралгией. На этом фоне развиваются диспептические явления (тошнота, рвота, метеоризм, запоры), неврологическая симптоматика (астенизация, неврастения, истерия).

Как правило, сросшиеся почки пальпируются в виде опухолевого образования по срединной линии или латеральнее позвоночного столба. При сдавливании сосудистых стволов могут отмечаться онемение в нижних конечностях, лимфостаз, венозный застой и отеки нижней половины туловища.

Осложнения

Сращение почек способствует развитию в них различного рода патологических процессов – пиелонефрита, гидронефроза, нефролитиаза (камней почек). На фоне данного порока развития нередко возникает нефрогенная артериальная гипертензия, опухоли, в т. ч. рак почки, почечная недостаточность. Своеобразное расположение и неподвижность сращенных почек представляет потенциальную опасность травмирования аномального органа.

Диагностика

Сращение почек может быть распознано в ходе глубокой пальпации живота или бимануального гинекологического исследования у женщин. Для более детального определения типа аномалии используется УЗИ и УЗДГ почек, экскреторная урография, ретроградная пиелография, нефросцинтиграфия, почечная артериография, МРТ или КТ почек. При почечной эхографии можно непосредственно рассмотреть форму, расположение, размеры почек и их взаимоотношение с другими органами.

Читайте также:  Что нужно есть для здоровья почек

Рентгеноконтрастные исследования, кроме варианта сращения почек, позволяют выявить наличие гидронефротической трансформации органа, опухолей, сосудистой патологии, камней в почках. При необходимости оперативного лечения исключительно важное значение приобретает исследование васкуляризации аномально расположенных органов с помощью УЗДГ и почечной ангиографии. Для исключения мочевых инфекций показано исследование мочи – общий анализ, бактериологической посев на флору и чувствительность к антибиотикам.

Лечение сращения почек

Если сращенные почки функционируют нормально, специального лечения порока не требуется. Пациентам с бессимптомным сращением почек показано наблюдение врача-нефролога с периодическим прохождением контрольного УЗИ почек и исследования мочи. При рецидивирующих инфекциях верхних мочевых путей проводятся курсы консервативной терапии пиелонефрита.

При поражении или утрате функций одной из сросшихся почек показана частичная или тотальная нефрэктомия. Операции на почках при их сращении технически трудоемки, поскольку кровоснабжение аномальных органов отличается сложностью архитектоники сосудов.

Источник

Аномалии взаимоотношения двух почек (сращенные почки)

Сращение почек может быть симметричным и асимметричным. Примерами симметричного сращения является подковообразная и галетообразная почки, асимметричного — L-образная или S-образная почка.

Симметричные сращения почек

Подковообразная почка встречается сравнительно часто и всегда оказывается несколько дистопированной. Точная диагностика обеспечивается экскреторной урографией, пиелографией, почечной ангиографией. Лишь в исключительных случаях на обзорной рентгенограмме удается видеть тень подковообразной почки, ее перешеек. Иногда по характеру расположения конкрементов в обеих половинах такой почки можно распознать данную аномалию. В 90% обе половины подковообразной почки сращены нижними своими полюсами, а в 10% — верхними полюсами. Лоханки сращенных почек, как это характерно вообще для дистопии, расположены на передней поверхности, а мочеточники часто отходят от латеральной стороны лоханок. На пиелограмме картина чашечно-лоханочной системы типична для поясничной дистопии, но с той лишь разницей, что продольная ось почки при поясничной дистопии проходит параллельно позвоночнику, а при подковообразной почке продольная ось образует с позвоночником острый угол, открытый кверху (рис. 107, 108). Судя по данным экскреторной урографии и пиелографии, для подковообразной почки характерны следующие признаки:

Рис. 107. Двусторонняя ретроградная пиелограмма. Подковообразная почка. Мужчина 29 лет.

Рис. 108. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 47 лет. Подковообразная почка.

В некоторых случаях, особенно при диагностировании опухолей в подковообразной почке, пиелонефрита, односторонней гидронефротической трансформации, сосудистых заболеваний, приводящих к гипертонии, и в некоторых других случаях приходится прибегать к почечной ангиографии. Для подковообразной почки, не измененной патологическими процессами, характерна своеобразная ангиоархитектоника: множество артериальных сосудов, отходящих от аорты и почти равномерно питающих обе половины почек, строение сосудов обычное, нормальное, перешеек чаще всего получает кровоснабжение из сосудов, отходящих от нижней части аорты.

Нефрограмма выявляет исключительно четкую картину подковообразной почки (рис. 109).

Рис. 109. Транслюмбальная почечная ангиограмма. Мужчина 32 лет. Подковообразная почка.

а — артериографическая фаза; в верхней чашечке левой лоханки конкремент б — нефрографическая фаза; хорошо видна тень подковообразной почки.

При галетообразной почке обе почки сращены между собой медиальными своими краями и расположены строго по средней линии позвоночника в области таза или слегка выше промонториума. Галетообразная почка обычно хорошо определяется при пальпации органов брюшной полости и при гинекологическом исследовании.

Диагностика обеспечивается экскреторной урографией или двусторонней ретроградной пиелографией. Картина характерна для дистопированных почек, чашечно-лоханочная система которых расположена весьма близко друг к другу (рис. 110).

Рис. 110. Ретроградная двусторонняя пиелограмма. Женщина 18 лет. Галетообразная почка; обе соединенные почки располагаются в области промонториума.

Как L-образная, так и S-образная почки располагаются по отношению к позвоночнику асимметрично. При L-образной почке одна почка располагается на обычном месте, а другая, будучи сращена с первой под прямым углом, проецируется на тень позвоночника (рис. 111). При S-образной почке обе почки соединены в виде буквы S и располагаются по одну сторону позвоночника; ворота почек обращены в противоположные стороны, верхний полюс нижней почки сращен с нижним полюсом верхней почки.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что в трудных для диагностики случаях почечных аномалий показана ангиография.

Рис. 111. Двусторонняя ретроградная пиелограмма. Женщина 47 лет. L-образная почка.

По расположению почечных артерий, по характеру почечной ангиоархитектоники можно с абсолютной точностью дифференцировать различные виды дистопированной почки от нефроптоза, установить место отхождения почечных артерий при подковообразной почке, а также васкуляризацию основной части почки и ее перешейка. Правильное разрешение этих вопросов облегчает хирургу выбор оперативной тактики.

АНОМАЛИИ МОЧЕТОЧНИКОВ

Аномалии мочеточников чаще всего сочетаются с аномалиями почек и чашечно-лоханочной системы. В первую очередь это касается количества мочеточников. Множественные мочеточники связаны с наличием удвоенной, значительно реже утроенной почки. Удвоение мочеточников может быть полным, когда каждая лоханка имеет свой отдельный на всем протяжении мочеточник (ureter duplex), или быть частичным, когда оба мочеточника на своем пути сливаются в один (ureter fissus). Это соединение чаще всего происходит в местах физиологических сужений, на границе отдельных цистоидов (рис. 112). Крайне редко при наличии ureter fissus наблюдается отсутствие почечной паренхимы (аплазия) вокруг одной части удвоенного мочеточника, который заканчивается слепо. К числу столь же редких аномалий следует отнести ureter fissus caudalis, когда мочеточник раздвоен снизу.

Рис. 112. Схема различных видов аномалий лоханки и мочеточника.

Рентгенологическая диагностика указанных аномалий мочеточника при помощи экскреторной урографии и ретроградной уретерографии обычно не представляет трудностей.

На экскреторной урограмме наряду с удвоением чашечно-лоханочной системы можно наблюдать удвоение мочеточника, однако не всегда удается установить, является ли оно полным или же имеет место ureter fissus. При полном удвоении мочеточника, согласно закону Weigert—Meyer, ниже и ме-диальнее расположенное мочеточниковое устье соответствует верхней половине удвоенной почки, мочеточник которой значительно длиннее, нежели мочеточник нижней половины почки. Оба мочеточника по пути своего следования обычно дважды перекрещиваются между собой, однако изредка они могут перекрещиваться большее число раз. Диагностировать полное удвоение мочеточников удается благодаря ретроградной уретеропиелографии с заполнением обоих мочеточников на стороне аномалии. Чашечно-лоханочная система верхней удвоенной почки значительно менее емкая и поэтому количество вводимого в нее контрастного вещества, во избежание развития рефлюкса, должно быть весьма небольшим: 2—3 мл.

В случае установления ureter fissus на основании экскреторной урографии, при которой наблюдаются две расположенные друг над другом чашечно-лоханочные системы, необходимо бывает для выявления места слияния мочеточников произвести ретроградную уретерографию. При этом весьма нередко встречаются трудности в выявлении места слияния мочеточников, особенно если оно располагается вблизи мочевого пузыря. Катетеризация одного из мочеточников позволяет получить лишь его изображение, в то время как другой мочеточник не заполняется контрастным веществом. Правда, иногда приходится наблюдать парадоксальное ретроградное заполнение контрастной жидкостью одного мочеточника при катетеризации другого, но это бывает редко. Вот почему для получения уретерограмм обоих мочеточников при низко расположенном их слиянии необходимо производить уретерографию в момент извлечения катетера, по которому во время всего исследования вводится контрастное вещество. Можно также прибегнуть к катетеризации мочеточникового устья двумя катетерами. Но перед уретерографией следует произвести обзорный рентгеновский снимок; наличие на нем теней катетеров, расположенных на некотором расстоянии друг от друга, будет указывать на раздельную катетеризацию каждого мочеточника, что позволит получить соответствующую уретерограмму. Подобная методика рекомендуется для диагностики ureter triplex.

В случае обнаружения на одной стороне двух мочеточников, один из которых заканчивается слепо, необходимо иметь в виду, что подобная картина может наблюдаться при дивертикуле мочеточника. Дивертикул мочеточника чаще всего бывает приобретенного характера и при нем имеет место сужение мочеточника.

Среди аномалий мочеточника особый рентгенологический и клинический интерес представляет так называемый ретрокавальный (посткавальный, циркумкавальный) мочеточник, который располагается своей средней частью позади нижней полой вены, огибая ее. Такое необычное расположение мочеточника вследствие нарушенного пассажа мочи вызывает гидронефротическую трансформацию (рис. 113). При этой аномалии на экскреторной урограмме имеются признаки гидрокаликоза, пиелоэктазии и умеренно расширенного мочеточника в проксимальной его части. Мочеточник на уровне III поясничного позвонка изгибается в сторону позвоночника, ложась под нижнюю полую вену; дальше проследить его не представляется возможным, так как он не заполняется контрастной жидкостью. Форма мочеточника у места его изгиба на уровне тела L3 повторяет зеркальное отражение буквы J.

Рис. 113. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 29 лет. Ретрокавальный мочеточник.

Для получения изображения всего ретрокавального мочеточника прибегают к восходящей уретерографии, при этом катетер должен быть расположен в нижних отделах мочеточника, так как при высокой катетеризации не удается получить изображение всего мочеточника. На уретерограмме при наличии ретрокавального мочеточника имеются следующие характерные симптомы: средний отдел мочеточника при вентро-дорсальном ходе лучей проецируется на позвоночник несколько правее средней линии. На профильных снимках средняя и нижняя части мочеточника проецируются много кпереди от позвоночника. На косых снимках тень верхней части мочеточника находится непосредственно на передней поверхности позвоночника (симптом Randall и Campbell). Объясняется это тем, что в данном месте мочеточник придавлен нижней полой веной к позвоночнику. Наряду с указанными рентгенологическими признаками ретрокавального мочеточника самые убедительные данные могут быть получены при сочетании ретроградной уретерографии с кавографией. Такое комбинированное исследование позволяет не только диагностировать данную аномалию, но, что особенно ценно, устанавливает четкую рентгенотомографическую картину, столь необходимую для выполнения соответствующего оперативного пособия.

Такого же большого внимания заслуживает следующая аномалия мочеточника — эктопия его устья. Эта аномалия заключается в расположении мочеточникового устья вне пределов треугольника Lieutaudi. Эктопическое устье может располагаться в уретре, семенном пузырьке, семявыносящем протоке, влагалище, в половой щели и др. (рис. 114). В случае обнаружения эктопического устья удается установить путем его катетеризации с последующей уретеропиелографией сторону локализации почки. Это является самым трудным в диагностике, так как место расположения устья эктопического мочеточника может не находиться на стороне расположения аномальной почки, а при отсутствии этих данных нельзя решить вопрос о стороне оперативного вмешательства. В таких случаях экскреторная урография представляет малую ценность для диагностики, так как почка, мочеточник которой имеет эктопическое устье, обладает значительно сниженной функциональной способностью. Даже если функция почки в какой-то степени сохранена, наличие дилятации лоханки и мочеточника при этой аномалии создают за счет разведения в них контрастного вещества очень низкую концентрацию его, что не позволит получить достаточно отчетливые тени на урограмме.

Читайте также:  Влияние огурцов на почки

Рис. 114. Схема удвоения верхних мочевых путей с различными вариантами эктопии устья добавочного мочеточника у мужчин и у женщин (D. Williams, E. De Backer, 1960).

а — уретральное эктопическое устье мочеточника; б — вагинальное эктопическое устье мочеточника; в — эктопическое устье мочеточника, открывающегося в семенной пузырек.

Поскольку чаще всего эктопия устья мочеточника сочетается с аномалией почки, выражающейся в удвоении ее и удвоении мочеточника, получение на ретроградной пиелограмме картины, характерной для удвоенной почечной лоханки, позволяет с большой долей вероятности говорить о стороне данной аномалии. Используя при этом закон Weigert — Meyer, можно сказать, что эктопированное мочеточниковое устье относится к верхней половине удвоенной почки. При отсутствии аномалии почки вопрос о стороне при наличии эктопии устья мочеточника решается на основании данных экскреторной урографии, указывающих на резкое снижение функции почки. В тех случаях, когда на основании указанных исследований не удается решить вопрос о стороне расположения почки, устье мочеточника которой эктопировано, приходится прибегать к пневморетроперитонеуму; последний при обнаружении большой тени почки позволит с известной долей вероятности говорить о стороне аномалии, так как увеличение тени почки будет указывать либо на удвоение почки, либо на гидронефроз, который весьма часто имеет место при этой аномалии. Ценные данные удается получить при ангиографии почки. Наличие истонченных вытянутых сосудов одной из почек или одной из частей их указывает на локализацию почки, устье мочеточника которой эктопировано. Столь же ценные данные может предоставить снимок, произведенный в нефрографической фазе ангиографии.

Памятуя, что у мужчин эктопическое устье мочеточника может открываться в семенные пузырьки и в семявыносящие протоки, в случае отрицательных данных экскреторной и ретроградной пиелографии необходимо прибегнуть к везикулографии, которая может выявить локализацию устья мочеточника.

Врожденные дивертикулы мочеточника наблюдаются крайне редко. На уретерограмме они бывают представлены в виде выпячивания стенки мочеточника и, поскольку при данной аномалии обычно наблюдается нарушение пассажа мочи из верхних мочевых путей, данный порок развития сочетается с гидронефрозом и гидроуретером. Следует иметь в виду, что встречающиеся иногда дивертикулы мочеточника чаще бывают приобретенного характера и вызываются различными видами травм, либо оперативными, либо как следствие пролежня стенки мочеточника конкрементом.

Следует также указать на врожденные клапаны мочеточника, приводящие к развитию гидроуретера и гидронефроза. Рентгенологически такого рода аномалии бывают представлены в виде дефекта наполнения мочеточника, расположенного пристеночно или же полностью закрывающего его просвет. Ввиду редкости данного вида порока развития и отсутствия четкой рентгенологической картины диагностика его крайне трудна. Чаще всего врожденные клапаны наблюдаются в лоханочно-мочеточниковым сегменте, где они вызывают развитие гидронефроза. На уретеропиелограмме они представлены в виде конечного дефекта наполнения и их приходится дифференцировать с добавочным сосудом, уретеритом и периуретеритом. При клапане лоханочно-мочеточникового сегмента на пиелоуретерограмме наблюдается симптом Лихтенберга (симптом “пустого мочеточника”).

Среди пороков развития мочеточника весьма часто встречается уретероцеле — кистозное расширение нижнего отрезка мочеточника, обусловленное врожденным чрезмерно узким мочеточниковым устьем, выбухающим в просвет мочевого пузыря. Уретероцеле может быть одно- и двусторонним, порой достигать больших размеров, нередко выпадая у женщин из уретры наружу. Поскольку уретероцеле вызывает затруднение пассажа мочи из верхних мочевых путей, оно сопровождается явлениями гидронефротической трансформации. Характерные рентгенологические симптомы удается получить при данной аномалии на экскреторных урограммах. Кистозное расширение мочеточника, выполненное контрастным веществом, представляется на рентгенограмме в виде округлой тени, которой заканчивается мочеточник. Это особенно хорошо бывает видно, если урография сочетается с кислородной цистографией или же при пустом мочевом пузыре. Данное изображение, напоминающее “голову кобры”, является характерным для уретероцеле и ахалазии мочеточника. Если урография производится в сочетании с нисходящей цистографией, вокруг тени контрастного вещества, находящегося в уретероцеле, на фоне контрастной жидкости в мочевом пузыре выявляется циркулярный ореол разрежения — кольцеобразный дефект наполнения, обусловленный стенкой уретероцеле. Ретроградная уретеропиелография в диагностике уретероцеле должна применяться лишь в крайних случаях; выполнение ее очень затруднительно ввиду точечного мочеточникового устья, к тому же имеет место нарушенный пассаж мочи, снижен тонус верхних мочевых путей, все это создает благоприятные условия для возникновения пиелонефрита.

К аномалиям мочеточника некоторые клиницисты относят ахалазию, рентгенологическая картина, которой описана нами в главе “Гидронефроз и дилятация верхних мочевых путей”

КАМНИ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ

В диагностике уролитиаза рентгенологическое исследование занимает исключительно важное место и должно начинаться с обзорного снимка мочевых путей. На обзорной рентгенограмме должна быть охвачена область всех мочевых путей с обеих сторон. Несоблюдение этого условия может повлечь за собой диагностическую ошибку, так как наличие боли, являющейся наиболее частым проявлением уролитиаза, не всегда указывает на локализацию конкремента, к тому же нередко камни могут быть двусторонними. Отсутствие или наличие тени на обзорном снимке еще ни в коей мере не говорит об отсутствии конкремента или в его пользу; однако любая тень на рентгенограмме должна расцениваться как подозрительная на конкремент, и это обстоятельство требует дополнительного рентгенологического исследования, которое позволит подтвердить или отвергнуть предполагаемый диагноз.

Обнаружение тени на обзорной рентгенограмме в местах, не соответствующих обычному расположению почек и мочеточников, не позволяет полностью исключить конкремент мочевых путей, так как такая тень может иметь отношение к аномальной, например дистопированной почке.

Наличие коралловидных конкрементов, являющихся как бы слепком почечной лоханки и чашечек дают на рентгенограммах характерную плотную тень, аналогичную тени контрастного вещества, применяемого при пиелографии, поэтому диагноз такого камня может быть безошибочно поставлен на основании одного лишь обзорного снимка.

Хотя на основании обзорного рентгеновского снимка нельзя во всех случаях устанавливать с полной достоверностью конкременты

почек и мочеточников, все же имеются некоторые рентгенологические признаки, позволяющие с известной долей вероятности высказаться в пользу камня верхних мочевых путей. Месторасположение тени, форма, интенсивность ее дают возможность ориентировочно на основании обзорного снимка говорить о ее отношении к мочевым путям. Так, камни почечной лоханки наиболее часто имеют овальную и треугольную форму, камни мочеточников — чаще продолговатую, веретенообразную, реже неправильную.

Интенсивность тени конкремента на рентгенограмме зависит от его химического состава и его размеров. Камни, в состав которых входят элементы с большим атомным весом, дают наиболее интенсивную тень; к ним относятся оксалаты, фосфаты. Ураты, белковые, цистиновые и ксантиновые камни не дают отчетливой тени на обзорной рентгенограмме, так как их плотность по отношению к рентгеновым лучам приближается к плотности мягких тканей (рис. 115, 116, 117, 118, 119, 120, 121).

a — мочевые камни (фото); б — рентгенограмма тех же мочевых камней; разные конкременты в зависимости от химического состава дают тени различной плотности.

Рис. 116. Обзорный снимок. Женщина 34 лет. Камень правой почки (оксалат).

Рис. 117. Обзорный снимок. Женщина 44 лет. Рецидив камня левой почки и мочеточника (7 месяцев назад произведена пиелолитотомия).

Рис. 118. Обзорный снимок. Женщина 45 лет. Коралловидные камни почек.

Рис. 119. Обзорный снимок. Женщина 59 лет. Гигантские коралловидные камни почек. Рецидив камня левой почки (27 лет назад пиелолитотомия). Сопутствующий хронический пиелонефрит. Нефроптоз.

Рис. 120. Обзорный снимок. Мужчина 47 лет. Камень лоханки правой почки (слоистый). Камень юкставезикальной части правого мочеточника. Катетеризация мочеточника. Слева на тени крыла подвздошной кости—плотная тень металлического осколка

а — обзорный снимок; мужчина 39 лет; множественные камни в чашечках и лоханке правой почки, хронический пиелонефрит. Нефрэктомия; б —ангиограмма удаленной почки; сосудистая картина “обгорелого дерева”.

Обнаружение на рентгенограмме тени, которая располагается на фоне тени почки, не всегда должна расцениваться как тень почечного камня. Ряд почечных заболеваний, таких, как туберкулез, опухоли, нередко сопровождается обызвествлением отдельных участков паренхимы, что на рентгенограмме выявляется тенью, которая неправильно может быть

расценена как конкремент. Необходимо при этом отметить, что участки обызвествления дают на рентгенограмме неоднородную пеструю тень, не имеющую четких контуров. Обызвествленные лимфатические узлы, каловые массы, флеболиты порой настолько напоминают по своей форме и расположению конкремент, что могут быть приняты за таковой. Наибольшую трудность представляет интерпретация обзорных рентгенограмм при наличии множества различных по интенсивности, форме и величине теней, располагающихся в тазу и являющихся чаще всего флеболитами. Флеболиты имеют характерные тени: они круглые, слоистые, плотные, множественные и двусторонние. При наличии такого рода теней никогда нельзя с достоверностью говорить о принадлежности той или другой тени к конкрементам мочевых путей.

Интерпретируя обзорные снимки, следует быть особенно внимательным при рассмотрении области подвздошно-крестцового сочленения, так как тень камня мочеточника, накладываясь на тени костей, бывает плохо различима и может быть незамеченной. Следует также весьма внимательно рассматривать область почечной лоханки и самой почки, когда тень конкремента может совпадать с тенью ребра. Для выявления конкрементов, тени которых совпадают с тенью костей, с успехом могут быть использованы рентгенограммы, произведенные при боковом положении больного, или томограммы, позволяющие отчетливо видеть тень такого камня. На рентгенограмме в боковом положении тени камней почек обычно проецируются на переднюю половину I или II поясничного позвонков, тогда как тени камней желчного пузыря проецируются кпереди, а тени мезентериальных узлов — кзади от тени позвонков. Однако следует иметь в виду, что при различных патологических процессах, которые часто сопровождают камни почек, могут наблюдаться смещения органа и поэтому проекция камня почки может быть весьма различной на рентгенограммах, выполненных в боковом положении.

Читайте также:  Амилоидоз почек патанатомия микропрепарат

В диагностике камней мочеточника часто используют обзорный рентгеновский снимок с предварительным введением в мочеточник рентгеноконтрастного катетера. Совпадение тени, подозрительной на конкремент, с тенью мочеточникового катетера указывает на принадлежность этой тени к мочеточнику. Однако с абсолютной достоверностью это может быть доказано при производстве двух снимков в различных положениях больного: па спине и на боку или же двух снимков на одной рентгеновской пленке при изменении угла центрального луча. Совпадение тени катетера с тенью, подозрительной на конкремент, в обеих проекциях уже не вызывает сомнения в том, что тень относится к камню мочеточника.

Наиболее трудным следует считать выявление конкрементов, дающих на обзорной рентгенограмме весьма слабые тени. Для более отчетливого обнаружения такого рода камней следует пользоваться томографией. Данный метод позволяет одновременно выявить и тень почки. Нахождение тени, подозрительной на конкремент, в одной плоскости с тенью почки говорит с убедительностью об отношении данной тени к почке или к почечной лоханке.

Обнаружение на рентгенограмме тени, подозрительной на конкремент, естественно, еще не позволяет установить характер патологического процесса в почке и верхних мочевых путях. Далеко не всегда размеры камня, его форма и месторасположение являются прямо пропорциональными морфологическим изменениям в почечной паренхиме и в мочевых путях. Клинициста часто интересуют в первую очередь не столько размеры и характер конкремента, сколько те изменения, которые вызваны его нахождением в мочевых путях.

Для решения вопроса о методе лечения необходимо иметь точные данные о месте нахождения конкремента, его форме, расположении и о функции почки, состоянии тонуса чашечно-лоханочной системы и мочеточника, степени гидронефротической трансформации и характере пассажа мочи. На все эти вопросы обычно дает ответы экскреторная урография, которая и является часто основным методом диагностики уролитиаза (рис. 122).

Рис. 122. Экскреторная урограмма. Мальчик 11 лет. Камень-оксалат лоханки левой почки.

а — до операции; гидрокаликоз верхней половины почки; б — спустя 2 1/2 недели после пиелолитотомии; быстрое исчезновение гидрокаликоза; хорошая функция почек.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что экскреторной урографии обязательно должен предшествовать обзорный снимок. С помощью экскреторной урографии удается установить отношение тени, видимой на обзорном снимке, к моченым путям или к другим органам, установить локализацию конкремента — в чашечке, лоханке, мочеточнике. Одновременно с этим экскреторная урография позволяет определить функциональную способность обеих почек, степень нарушения пассажа мочи и те изменения в чашечно-лоханочной системе и мочеточнике, которые возникают в результате нахождения в них конкремента: пиелоэктазия, гидрокаликоз, гидроуретер и т. п. (рис. 123). Помимо этого, экскреторная урография позволяет установить вид лоханки и ее расположение (внепочечный или внутрипочечный вид), а также судить о тех изменениях, которые могут возникнуть в почках и мочевых путях при наличии в них конкремента. Так, при внутрипочечном виде лоханки, содержащей камень, весьма быстро возникает гидрокаликоз и соответственно этому быстро наступает снижение функциональной способности почки. Это обстоятельство в свою очередь позволяет правильно избрать надлежащий вид терапии; так, наличие конкремента во внутрипочечной лоханке будет диктовать более быстрое оперативное вмешательство, чем при внепочечном типе лоханки.

Рис. 123. Экскреторная урограмма. Мужчина 39 лет. Камень лоханки левой почки. Гидрокаликоз. Нижняя пиелолитотомия. Выздоровление.

При наличии рентгенонегативного конкремента в почечной лоханке на экскреторной урограмме можно видеть дефект наполнения соответственно расположению камня либо нечеткие очертания контрастного вещества в почечной лоханке, что обычно сопровождается расширением чашечек, и благодаря этому признаку можно заподозрить наличие камня в почке. Экскреторная урография далеко не всегда обеспечивает распознавание рентгенонегативных конкрементов.

Весьма характерная картина наблюдается на экскреторной урограмме при камнях мочеточника. Контрастное вещество обычно выполняет несколько расширенный мочеточник выше расположения конкремента, скапливается над ним, как бы указывая пальцем на камень. Такая рентгенологическая картина наблюдается как при “видимых”, так и при “невидимых” камнях мочеточника; при последних имеет место стаз контрастного вещества без видимой на рентгенограмме причины, вызвавшей его. Однако и в таких случаях на урограммах, произведенных в более поздние сроки, удается увидеть конкремент, который теперь проявляет себя тенью вследствие импрегнации его контрастным веществом.

Наличие в мочеточнике камня (рис. 124, 125, 126, 127, 128), даже не приводящего к выраженному нарушению пассажа мочи, проявляется снижением тонуса как мочеточника, так и чашечно-лоханочной системы, что выявляется на рентгенограмме отсутствием изображения цистоидов, характерных для нормального мочеточника. Мочеточник при наличии в нем камня на урограмме оказывается выполненным контрастным веществом на всем своем протяжении до места расположения конкремента. Отсутствие цистоидного изображения мочеточника отмечается и на урограммах, произведенных в первые ближайшие дни после отхождения конкремента.

Рис. 124. Обзорный снимок с катетером в мочеточнике. Мужчина 41 года. Камень нижней трети левого мочеточника. Тень катетера накладывается на тень камня.

Рис. 125. Обзорный снимок. Женщина 39 лет. Камень нижней трети правого мочеточника. Извлечение камня петлей Дормиа.

Рис. 126. Обзорная рентгенограмма. Женщина 31 года. Извлечение камня из мочеточника петлей Цейсса.

Рис. 127. Цистограмма (кислород). Женщина 39 лет. Гигантские камни нижней трети мочеточников. Одномоментная двусторонняя уретеролитотомия. Выздоровление.

Рис. 128. Обзорная рентгенограмма. Гигантский камень левого мочеточника.

При развитии пролежня мочеточника вследствие длительного нахождения в нем камня могут возникнуть мочеточниковые свищи. В таких случаях при урографии или пиелоуретерографии наблюдается проникновение контрастного вещества в пери- и парауретеральные ткани.

Не всегда удается выявить конкремент в верхних мочевых путях путем экскреторной урографии и это в первую очередь относится к так называемым невидимым камням — уратам. В таких случаях приходится прибегать к ретроградной пиелоуретерографии с жидкими или газообразными контрастными веществами. На ретроградной пиелоуретерограмме с жидким рентгеноконтрастным веществом камень представляется в виде дефекта наполнения округлой, треугольной или продолговатой формы, имеющего четкие контуры. При камнях лоханки обычно удается

обнаружить тень контрастного вещества вокруг дефекта наполнения, напоминающую как бы каемку. Повторение такой рентгеновской картины на рентгенограммах, произведенных в разных проекциях, позволяет отличить камень от опухоли почечной лоханки; так, наличие нежной тени контрастного вещества вокруг дефекта наполнения указывает на свободное расположение в лоханке тела, каким является камень.

При “невидимых” камнях мочеточника на ретроградной уретерограм-ме удается выявить дефект наполнения соответственно расположению конкремента либо отсутствие проникновения контрастного вещества в вышележащие сегменты мочевых путей; верхние границы контрастного вещества обычно имеют вогнутую овальную форму, что соответствует нижней части конкремента. Иногда на ретроградных уретерограммах на фоне контрастного вещества отмечаются одиночные или множественные округлые дефекты наполнения, обусловленные пузырьками воздуха, проникшими в верхние мочевые пути из мочеточникового катетера либо из шприца в момент введения контрастного вещества. При наличии на уретерограмме такого рода дефектов наполнения необходимо быть весьма осторожным в их интерпретации и для точного диагноза порой приходится повторить исследование. После ретроградной пиелоуретерографии с жидким контрастным веществом, произведенной по поводу рентгенонегативных камней, следует спустя несколько часов или на следующий день сделать обзорный снимок. На снимке иногда удается выявить тень конкремента после того, как он оказался импрегнированным рентгеноконтрастным веществом.

Наряду с ретроградной пиелоуретерографией жидким контрастным веществом для выявления “невидимых” конкрементов широкое применение в урологической практике находит пневмопиелоуретерография газообразными веществами (кислород или углекислый газ). Обычно на рентгенограмме после заполнения верхних мочевых путей газообразным веществом на фоне тени газа выявляется нежная тень конкремента, которая еще лучше может быть выявлена при сочетании пневмопиелоуретерографии с томографией.

Не только для выявления “невидимых” камней почек и мочеточников может быть использована ретроградная пиелоуретерография, но и в тех случаях, когда на обзорном снимке бывает видна тень, весьма подозрительная на конкремент, а экскреторная урография не представляет убедительных данных о функциональном состоянии почки, чаще всего в результате нарушения ее деятельности. В таких случаях ретроградная пиелоуретерография позволяет распознать конкремент, установить его истинные размеры и локализацию.

Если конкремент находится в мочеточнике и не отходит, возникает вопрос: как длительно может быть оставлен такой камень, нарушающий пассаж мочи, и на какой срок можно отложить операцию, не подвергая серьезному риску функцию почки? Каменная обструкция мочеточника бывает частичной, интермиттирующей либо полной. Даже большие камни могут оказаться проходимыми для мочи вследствие их туннелизации; в таких случаях экскреторную урографию следует выполнять с регулярными интервалами с целью динамического изучения состояния функции почки. Экскреция мочи может быть нормальной и мочевые пути в крайнем случае слегка расширены, даже если конкремент имеет большую величину. Наряду с этим у других больных при тех же условиях возникают признаки мочевого стаза и иногда в большой степени, что диктует необходимость оперативного пособия. При ухудшении или отсутствии выделения почкой контрастного вещества необходимо решить вопрос: является ли это ухудшение временным или постоянным? В разрешении этой задачи помогает почечная ангиография.

Источник

Оцените статью
Лечение заболеваний внутренних органов
Adblock
detector