Дренирование кисты печени видео

Дренирование кисты печени видео

а) Показания к операции при кисте печени:
Плановые: дизонтогенетические кисты, сопровождающиеся симптомами смещения; диагностированные эхинококковые кисты; кисты периферических желчных протоков.
Противопоказания: распространенный альвеолярный эхинококк.
Альтернативные операции: лапароскопическая операция; антибиотикотерапия; формальная резекция печени.

б) Предоперационная подготовка:
Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, ЭРХПГ, компьютерная томография, серологические исследования при эхинококкозе.
Подготовка пациента: периоперационная антибиотикотерапия эхинококкоза.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Анафилактический шок (менее 1% случаев)
— Внутрибрюшное обсеменение (менее 1% случаев)
— Повреждение желчных протоков
— Желчеистечение, желчный свищ (менее 5% случаев)
— Перитонит
— Кровотечение

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при кисте печени. Подреберный разрез с продолжением влево [правая поперечная верхняя лапаротомия, возможно продление по средней линии к мечевидному отростку (разрез типа «Мерседес»)].

ж) Этапы операции при кисте печени:
— Разрез кожи и локализация
— Хирургическое выделение
— Мобилизация печени
— Пункция кисты
— Удаление свода кисты
— Цистэктомия
— Гемостаз, вмешательство на желчных протоках
— Тампонада сальником

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— При дизонтогенетических кистах целенаправленно ищите и перевязывайте с прошиванием приводящий желчный проток. Рассмотрите возможность наложения билиодиге-стивного анастомоза.
— Рассмотрите возможность соединения полостей нескольких дизонтогенетических кист друг с другом.
— Для выявления кист, лежащих в глубине паренхимы печени, используйте интраоперационное ультразвуковое сканирование.

и) Меры при специфических осложнениях. Послеоперационная задержка жидкости под печенью («билома») первоначально требует чрескожного дренирования под ультра-звуковым/компьютерно-томографическим наведением.

к) Послеоперационные мероприятия:
— Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-2 день, удалите дренажи на 2-3 день (при выделении желчи их можно оставить на более длительный срок). Проведите послеоперационное ультразвуковое и серологическое исследования.
— Возобновление питания: позвольте маленькие глотки жидкости с 1-го дня, если это хорошо переносится, быстро расширяйте диету.
— Активизация: сразу же.
— Физиотерапия: дыхательные упражнения.
— Период нетрудоспособности: 2-3 недели.

л) Этапы и техника операции при кисте печени:
1. Разрез кожи и локализация
2. Хирургическое выделение
3. Мобилизация печени
4. Пункция кисты
5. Удаление свода кисты
6. Цистэктомия
7. Гемостаз, вмешательство на желчных протоках
8. Тампонада сальником

operacia pri kiste pecheni

1. Разрез кожи и локализация. Выполняется подреберный разрез, идущий через среднюю линию до левой реберной дуги. При очень больших кистах может потребоваться разрез типа «Мерседес», который обеспечивает лучшую визуализацию.

2. Хирургическое выделение. После вскрытия брюшной полости печень обнажается путем введения грудинного ретрактора Рошара. Это позволяет удерживать печень в центре операционного поля в течение всей операции.

3. Мобилизации печени. Мобилизация печени начинается с разделения серповидной связки у места ее соединения с диафрагмой. Умеренная тракция в каудальном направлении натягивает связку, обеспечивая хорошую визуализацию во время ее постепенного пересечения диатермией между указательным и средним пальцем левой руки хирурга.

Крупные сосуды следует коагулировать отдельно, может потребоваться перевязка с прошиванием. Серповидная связка рассекается до слияния печеночных вен с надлежащим вниманием к тому, чтобы предохранить их вместе со смежными правой и левой диафрагмальными венами. После полного разделения серповидной связки печень может быть смещена еще каудальнее.

Если киста все еще не визуализируется, то необходимо освободить печень от забрюшинной фиксации (то есть, пересечь треугольную связку). Это позволит мобилизовать правую долю печени до полой вены. Если киста расположена в левой доле, мобилизация может продолжиться до объема мобилизации при левой лобэктомии.

operacia pri kiste pecheni 1

4. Пункция кисты. Печень должна быть мобилизована достаточно для выведения кисты в середину операционного поля. Это облегчается путем тампонирования поддиафрагмального пространства для оттеснения печени книзу, чтобы киста свободно разместилась в операционном поле. Затем киста пунктируется в стерильных условиях.

Содержимое кисты может быть послано для бактериологического исследования. Если дооперационные обследования и интраоперационные данные указывают на эхинококковую кисту, то полость кисты со сколексами внутри должны стерилизоваться введением гипертонического раствора (например, 20% глюкоза или 20% физиологический раствор). Если это идиопатическая или лимфатическая киста, то ее содержимое аспирируется, и киста спадается.

5. Удаление свода кисты. Иссечение передней стенки кисты производится вдоль здорового края печеночной паренхимы. Во время этого содержимое кисты аспирируется, и полость кисты осматривается после полного удаления свода. На протяжении всего процесса удаления свода кисты необходимо путем тампонирования препятствовать тому, чтобы содержимое кисты проникало в брюшную полость. Риск загрязнения никогда полностью не исключается, несмотря на предварительную дезинфекцию гипертоническим раствором.

6. Цистэктомия. После вскрытия эхинококковой кисты нужно полностью удалить зародышевый слой. Это может быть достигнуто тупым отделением кисты или перицистэктомией, которая включает отсечение всей (псевдо-) капсулы от печеночной ткани. Если полная цистэктомия невозможна, необходимо тщательно разрушить остаточный зародышевый эпителий. Для лимфатических кист, кист желчного протока или идиопатических кист, обычно достаточно удаления свода вместе со всеми, возможно кавернозными, камерами кисты.

operacia pri kiste pecheni 2

7. Гемостаз, вмешательство на желчных протоках. После удаления стенок кисты ее дно тщательно осматривается. Кровоточащие сосуды и поврежденные желчные протоки раздельно перевязываются с прошиванием. Хирург должен потратить достаточно времени, чтобы распознать и соответственно перекрыть все добавочные протоки и желчные каналы, которые, возможно, были сжаты кистой.

8. Тампонада сальником. Когда содержимое кисты полностью удалено, рекомендуется закрыть остаточную полость прядью сальника. С этой целью часть большого сальника мобилизуется настолько, насколько требуется для его сворачивания в полости кисты. Это должно быть сделано таким образом, чтобы предотвратить дальнейшее формирование кистозных камер. Сальник фиксируется к краю остаточной полости отдельными швами.

Источник

Кисты печени

Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10

Кисты – это жидкостные образования, которые имеют собственную капсулу. Найти кисту можно в любом органе. У 1-5% населения обнаруживаются кисты печени.

Последние десятилетия увеличивается число людей, обращающихся за медицинской помощью в связи с обнаруженными кистами в печени. Это, зачастую, случайные находки при ультразвуковом обследовании или компьютерной томографии органов брюшной полости.

Этиология, патогенез, классификация

Заболевание клинически проявляется обычно в возрасте от 30 до 50 лет и встречается у женщин в 35 раз чаще, чем у мужчин. Различают истинные и ложные кисты печени. Первые имеют на внутренней поверхности полости покров, состоящий из эпителия желчных протоков. Считается, что они образуются за счет изменения протоков в эмбриогенезе с последующим их отключением от общего желчного дерева. Ложные кисты чаще являются следствием травмы. Основой стенки ложной кисты становится фиброзно-измененная ткань печени в месте повреждения или воспалительного процесса.

Какими симптомами проявляется заболевание?

Симптоматика связана с ростом образований, их количеством, расположением кисты (кист) в органе, а также сдавлением рядом расположенных органов. Увеличение размеров образования приводит к давлению на ткани и сосуды печени, нарушению кровообращения и атрофии сдавливаемых участков. Кроме того, происходит давление на желудок, 12-перстную кишку и диафрагму. Это вызывает боль в области желудка, появляется постоянная тяжесть в правом подреберье, прием пищи сопровождается дискомфортом, человек быстро насыщается. Затем присоединяется тошнота, теряется аппетит, нарастает слабость, возможна желтуха из-за сдавления желчевыводящих путей. У некоторых пациентов развивается фиброз печени и её дисфункция. При осмотре и пальпации печени возможно обнаружить гладкое плотное, напряженное образование, связанное с печенью. Часто отмечается болезненность при ощупывании кисты. Опытный врач опишет кисту как «эластичное, флюктуирующее (колеблющееся, переливающееся) образование». Редко в левой доле появляются одиночные большие кисты, выступающие за границы печени, которые могут быть подвижными. Но все-таки прощупать даже крупные образования удается не всегда из-за их расположения.

При выявлении кисты печени требуется уточнить её характер и выяснить, не является ли она паразитарной. Для этой цели выполняются лабораторные исследования крови (серологические реакции) на присутствие в организме эхинококка. Проводить дифференциальную диагностику приходится также с различными опухолями как самой печени, так и кишечника, забрюшинного пространства, поджелудочной железы, образованиями или водянкой желчного пузыря.

Несмотря на то, что киста растет очень медленно и может не вызывать никаких жалоб, относиться к этой проблеме следует серьезно. Развитие и прогрессирование кисты приводит зачастую к грозным осложнениям. Нарушение движения пищи через желудок и тонкий кишечник из-за сдавления этих органов большой кистой может вызвать не только расстройства усвоения пищи, но и печеночную или почечную колику. Киста, сдавливая желчевыводящие пути, может способствовать их воспалению, привести к механической желтухе. Кроме того, возможно нагноение кисты, кровоизлияния в ней, разрывы её в брюшную полость с последующим кровотечением. Если киста на ножке, то случается её перекрут, что вызывает симптоматику острого живота. Описаны случаи превращения кист в злокачественные новообразования.

Алгоритм обследования пациентов с кистами печени

Обследование пациентов с идиопатическими кистами печени, помимо общих вопросов, должно решать следующие специфические задачи:

Диагноз непаразитарной кисты печени базируется на результатах комплексного исследования, включающего клиническую картину, данные лабораторных и серологических исследований, различные методы лучевой диагностики (рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ, СЦГ), а при необходимости дополняется иммунологическими тестами и ангиографическими исследованиями.

Ультразвуковое исследование является очень ценным методом в диагностике очаговых заболеваний печени.

Кисты печени представляют собой отграниченные тонкой стенкой (1-2 мм) полости с жидкостью; форма их может быть круглой или овальной. В случае наличия внутренней перегородки, кисты печени могут иметь пятнистый рисунок. Иногда для дифференциальной диагностики необходимо провести чрескожную пункцию кисты для получения её содержимого с целью проведения цитологического и бактериологического исследования материала. Проводится эта манипуляция под контролем УЗИ.

Компьютерная томография

Этот вид исследования позволяет обнаружить любые бессимптомно протекающие непаразитарные кисты печени. Они выглядят однородными очагами округлой формы, с четкими и ровными контурами. Стенка «истинной» кисты, как правило, не видна. Для того, чтобы отличить кисту от другого объемного образования печени, применяют компьютерную томографию с методикой «усиления», т.е. внутривенным введением рентгеноконтрастного препарата. Эта методика также позволяет различать осложненные и неосложненные, паразитарные (эхинококк) и непаразитарные кисты печени.

По результатам обследования решают следующие вопросы врачебной тактики:

Традиционные методы лечения непаразитарных кист печени

Размер и локализация кист печени являются определяющими параметрами для выбора способа хирургического лечения. Выявленные бессимптомные маленькие кисты печени стабильных размеров подлежат наблюдению в динамике, кроме тех случаев, когда они локализуются в области ворот печени и создают билиарный стаз.

Наиболее радикальным методом хирургического лечения является резекция печени. Однако, риск резекции органа достаточно высок и, по сравнению с лечебной необходимостью, является оправданным только при наличии многокамерной цистаденомы или при огромных кистах, обладающих потенциально высокой степенью озлокачествления.

Ведущее значение в хирургии кист печени принадлежит органосохраняющим операциям. В их числе следует назвать частичную резекцию стенки кисты или вскрытие кисты с дренированием оставшейся полости.

Фенестрация кист технически проста, дает значительно меньше осложнений, позволяет сохранять ткань печени, создает эффективную декомпрессию и дренаж кист, лежащих в глубине паренхимы органа. Суть метода заключается во вскрытии полости образования, эвакуации содержимого, удалении части стенки и коагуляции оставшейся части. Как правило выполняют при тотальном поликистозе. Также при поликистозе можно использовать чрескожную пункцию и склерозирование быстро растущих кист.

Эндовидеохирургические операции

Современная видеолапароскопическая техника позволяет получить высококачественное изображение печени, выявить патологические изменения в ней, выполнить прицельную биопсию и оперативное лечение. Приближение лапароскопа к объекту создает эффект его многократного увеличения, что открывает возможности детального, более полноценного изучения патологических очагов. Лапароскопические вмешательства производят после наложения пневмоперитонеума, который отодвигает переднюю брюшную стенку от органов брюшной полости и создает достаточные условия для выполнения различных хирургических манипуляций. Непаразитарные кисты печени, располагающиеся на ее передне-верхней, боковой и нижней поверхностях, хорошо визуализируются и вполне доступны для выполнения таких лапароскопических операций как наружное дренирование, фенестрация, резекция-вылущение и энуклеация кист.

Пункции кист печени

Опыт выполнения чрескожной прицельной аспирационной биопсии печени под ультразвуковым контролем позволяет не только определить наличие кисты и характер ее содержимого, но и выполнить лечебное вмешательство: декомпрессию, склерозирующую и антибактериальную терапию.

Несомненно, пункционный метод лечения является наиболее щадящим. Однако, зачастую для достижения лечебного эффекта требуется от 1 до 3 пункций, а крупные кисты требуют дренирования из-за высокой частоты рецидива.

В нашей клинике имеется большой опыт лечения очаговых заболеваний печени и все возможности для выполнения полноценного обследования и выбора оптимального способа лечения для каждого больного.

Источник

Лечение заболеваний внутренних органов
Adblock
detector