Доступы к различным отделам печени

Хирургические доступы к печени, желчному пузырю и желчным протокам

Для обнажения печени, желчного пузыря и желчных протоков предложено свыше 30 хирургических доступов. Эти доступы можно разделить на три группы: передние, задние и верхние.

Передние доступы наиболее многочисленны; их можно подразделить на косые, вертикальные и угловые (рис. 562).

img cKEkGk

img jJvydl

562. Схема разрезов, применяемых при операциях на печени, желчном пузыре и желчных путях.

1 — косой разрез (Кохер); 2 — косой разрез (С. П. Федоров); 3 — углообразный разрез (Рио-Бранко); 4 — волнообразный разрез (Кер); 5 — волнообразный разрез (Бивен); 6 — верхний срединный разрез; 7 — трансректальный разрез; 8 — параректальный разрез; 9 — торакоабдоминальный разрез (Райфершайд); 10 — торакоабдоминальный разрез (Ф. Г. Углов); 11 — торакоабдоминальный разрез (Кунео); 12 — лоскутный разрез (Бруншвиг); 13 — углообразный разрез (Черни); 14 — торакоабдоминальный разрез (Райфершайд); 15 — торакоабдоминальный разрез (Киршнер); 16,17 — торакоабдоминальный разрез (Райфершайд).

К косым разрезам передней брюшной стенки относятся следующие: разрезы Кохера (Kocher), С. П. Федорова, Прибрама (Pribram), Шпренгеля (Sprengel) и др. Особенно широкое распространение получили разрезы Кохера и С. П. Федорова, так как они создают наиболее прямой путь и наилучший доступ к желчному пузырю, желчным протокам и нижней поверхности печени.

Разрез Кохера начинают от срединной линии и проводят на 3—4 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15—20 см.

Разрез по С. П. Федорову начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3—4 см, а затем параллельно правой реберной дуге; длина его 15—20 см.

К вертикальным разрезам передней брюшной стенки относятся: верхний срединный, параректальный и трансректальный.

Из этой подгруппы наиболее часто пользуются срединным разрезом, проведенным между мечевидным отростком и пупком. При недостаточности этого доступа его можно расширить, произведя дополнительный правый поперечный разрез.

Параректальный разрез Лоусон Тейта (Lawson Tait) и трансректальный разрез О. Э. Гаген-Торна применяют редко, хотя некоторые клиники отдают им предпочтение (В. А. Жмур).

Угловые и волнообразные разрезы — Кера (Kehr), Бивена (Bevan), Рио-Бранко (Rio-Branсо), Черни (Czerny), В. Р. Брайцева, Мейо-Робсона (Mayo-Robson), A. M. Калиновского и др. — дают свободный доступ к желчным протокам и печени и находят широкое применение.

Из этой подгруппы разрезов чаще других применяют разрез Рио-Бранко, который проводят по срединной линии от мечевидного отростка вниз и, не доходя на два поперечных пальца до пупка, поворачивают вправо и вверх к концу X ребра.

Широкое обнажение печени обеспечивают торакоабдоминальные доступы Ф. Г. Углова, Киршнера (Kirschner), Бруншвига (Brunschwig), Райфершайда (Reiferscheid) и др.

Задние (поясничные) доступы А. Т. Богаевского, Н. П. Тринклера применяются главным образом при повреждениях, кистах или абсцессах задней поверхности печени.

Верхние доступы: внеплевральный А. В. Мельникова и чресплевральный Фолькмана-Израэля (Folcman, Israel) применяют для обнажения верхнезаднего отдела диафрагмальной поверхности печени (рис. 563, 564). Этими доступами пользуются при операциях по поводу абсцессов, кист и поврежденний печени.

Источник

Оперативные доступы к печени

dark fb.4725bc4eebdb65ca23e89e212ea8a0ea dark vk.71a586ff1b2903f7f61b0a284beb079f dark twitter.51e15b08a51bdf794f88684782916cc0 dark odnoklas.810a90026299a2be30475bf15c20af5b

caret left.c509a6ae019403bf80f96bff00cd87cd

caret right.6696d877b5de329b9afe170140b9f935

ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ

Топографическая анатомия селезенки

Селезенка – непарный лимфоидный орган, в котором раз-личают диафрагмальную и висцеральную поверхности, перед-ний и задний концы (полюса), ворота.

Связки:

желудочно-селезеночная –от большой кривизны желудкадо ворот селезенки (содержит левые желудочно-сальниковые сосуды и короткие желудочные артерии и вены);

селезеночно-почечная –от поясничной части диафрагмы илевой почки до ворот селезенки (содержит селезеночные сосуды).

Голотопия:левое подреберье.

Скелетотопия:междуIXиXIребрами от паравертебраль-ной до средней подмышечной линии.

Отношение к брюшине:интраперитонеальный орган.Кровоснабжениеобеспечивается селезеночной артерией

из чревного ствола. Селезеночная вена имеет диаметр в 2 раза больший, чем артерия, и располагается ниже ее.

Иннервациюосуществляют чревное,левое диафрагмаль-ное, левое надпочечное нервные сплетения. Возникающие из этих источников веточки образуют селезеночное сплетение во-круг одноименной артерии.

По краю реберной дуги:

l доступ Курвуазье-Кохера – от верхушки мечевидно-

го отростка на два пальца ниже реберной дуги и па-раллельно ей (доступ к желчному пузырю);

l доступ Федорова – от мечевидного отростка по бе-лой линии на протяжении 5 см, переходящий в косой разрез параллельно правой реберной дуге (доступ к желчному пузырю и висцеральной поверхности пе-чени);

l доступ Рио-Бранко – состоит из двух частей:верти-кальная часть проводится по белой линии, не доходя на два поперечных пальца до пупка, а косая завора-чивается под углом и идет к концу Х ребра (широкий доступ к печени).

Продольные разрезы:

l верхнесрединная лапаротомия (доступ к левой долепечени).

Комбинированные разрезы –вскрытие одновременноплевральной и брюшной полостей:

l доступ Куино – разрез по восьмому межреберью отнижнего угла правой лопатки до пупка.

o Поперечные разрезы.

Способы остановки кровотечения из паренхиматозных органов разделяют на следующие группы:

механические (гемостатические швы); физические (электрокоагуляция, лазерное излучение);

химические (препараты Са, альфа-аминокапроновая ки-слота);

биологические (препараты крови, гемостатическая губка, фибриновая пленка, тампонада сальником).

С целью временной остановки кровотечения при повреж-дении печени можно произвести пальцевое пережатие печеноч-но-двенадцатиперстной связки вместе с находящимися в ней со-судами в течение 10-12 минут.

Для окончательной остановки кровотечения в хирургии печени были предложены различные методы гемостатического шва (М.М. Кузнецов, Ю.С. Пенский, Джиордано, Варламов и др.), усовершенствование которых проводится до наших дней. Все методы основаны на одном принципе: сдавить края крово-точащей раны и наложить лигатуры на крупные сосуды. Нало-жение линейного шва на рану печени возможно только при не-больших краевых повреждениях.

Чтобы избежать прорезывания швов, в ряде случаев ис-пользуют пластинки фасции, серповидную связку, синтетиче-ские ленты, которые накладывают по периметру раны, а затем прошивают их вместе с тканями печени. Для герметизации ран печени применяют подшивание сальника или прикрывают куль-тю печени лоскутом серповидной связки (иногда добиваются

герметизации швов линейной раны печени дополнительным на-ложением слоя цианакрилатного клея).

Резекция печени:

1. Атипическая резекция –удаление части органа в преде-лах здоровых тканей без учета внутреннего строения.

Виды:

клиновидная резекция – производится у края печенилибо на ее диафрагмальной поверхности вне места проекции основных сосудисто-секреторных ножек;

краевая резекция – применяется при краевом распо-ложении патологического образования;

плоскостная резекция – применяется при расположе-нии патологического образования на диафрагмальной поверхности печени;

поперечная резекция – осуществляют в боковых отде-лах левой половины печени.

При атипичных резекциях основным моментом явля-ется шов печени, который накладывают параллельно раз-резу печени, отступя на 1 см в сторону от удаляемой части (с предварительным накладыванием гемостатических швов либо после выполнения резекции).

2. Анатомическая (типичная) резекция –производится сучетом внутреннего строения органа по линиям малососу-дистых промежутков.

Виды:

правосторонняя или левосторонняя гемигепатэкто-

мия – резекция правой или левой половин печени; лобэктомия –резекция доли печени; сегментэктомия – резекция сегмента печени.

Основные моменты анатомической резекции печени:

1) выделение и перевязка элементов глиссоновой ножки удаляемой части печени;

2) перевязка печеночных вен в кавальных воротах;

Источник

Доступы к различным отделам печени

Исход хирургического лечения тяжелых ранений печени зависит от следующих факторов:
1) времени, прошедшего с момента травмы до операции;
2) степени тяжести повреждений печени;
3) объема и темпа кровотечения;
4) адекватности методов хирургического лечения.

Из множества существующих хирургических доступов у пострадавших с подозрением на повреждение печени следует использовать наиболее универсальный, поскольку до операции хирург, как правило, не может знать весь объем повреждений, и самый удобный, но специфический доступ к печени не обеспечит выполнения полноценной ревизии всей брюшной полости, забрюшинного пространства и всего объема вмешательств.

Таким универсальным доступом является срединная лапаротомия. Преимущество этого доступа при травме печени заключается в быстроте выполнения, минимальной кровопотере и возможности быстрого расширения доступа в любом направлении, включая срединную стернотомию. Использование различных ретракторов (Сигала, Ришара), в том числе предложенных, например, для трансплантации печени, позволяет намного улучшить доступ практически ко всем отделам печени, не прибегая к таким травматичным приемам, как торакофренолапаротомия с пересечением реберной дуги.

В наиболее сложных случаях повреждений печеночных вен или позадипеченочного отдела нижней полой вены прибегают к тотальной продольной стернотомии, продляя разрез от верхнего угла лапаротомной раны до яремной вырезки. Этот доступ позволяет быстро выполнить шунтирование нижней полой вены.

Ревизия диафрагмальной поверхности печени:
а — мобилизация правой доли; б — мобилизация левой доли

Гемостаз при повреждениях печени является центральной задачей оперативного вмешательства. Однако для его достижения может потребоваться много времени и большой объем методических приемов, что при продолжающемся кровотечении создает угрозу жизни пациента. Поэтому большое значение имеет правильная последовательность использования приемов временной остановки кровотечения и правильная техника этих приемов.

Отсутствие эффекта от пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки свидетельствует о IV или V степени повреждения печени по Е. Moore, и хирург должен немедленно решить жизненный для больного вопрос — идти ли на полное выключение печени из кровообращения путем окклюзии или шунтирования нижней полой вены или, не тратя драгоценного времени, ограничиться тугой тампонадой в качестве первого этапа хирургической помощи.

Промедление с решением этой дилеммы, как правило, приводит к смерти на операционном столе, поскольку на мобилизацию печени и осуществление доступа к нижней полой вене и печеночным венам уходит не менее 30 мин.

Выключение отводящих сосудов представляет собой сложную техническую задачу и требует большого опыта. После принятия решения о полном выключении печени из кровотока хирург должен туго затампонировать разрывы печени, ослабить турникет на печеночно-двенадцатиперстной связке, расширить доступ и полностью мобилизовать печень. После рассечения связок справа правая доля может быть полностью смещена влево для ревизии в условиях сдавления. Пересечение серповидной, коронарной и треугольных связок позволяет отвести печень к брюшной стенке и обнажить ее дорсальную поверхность с юкстапеченочными венами.

Однако следует помнить, что мобилизация печени одновременно нивелирует эффект тугой тампонады и кровотечение по завершении мобилизации может усилиться. Кроме того, пересеченные треугольные связки мы рекомендуем лигировать со стороны печени, так как в них (в основном в левой треугольной связке) могут располагаться мелкие (рудиментарные) желчные протоки и в литературе описаны наблюдения желчного перитонита, вызванного истечением желчи из такого протока. В одном случае у пострадавшего с ранением печени и портальной гипертензией мы наблюдали обильное кровотечение из пересеченной серповидной связки, что также потребовало ее литирования.

Для выключения нижней полой вены и частично печеночных вен необходимо наложить турникеты или сосудистые зажимы типа Сатинского под печенью и над печенью. Выключение нижней полой вены только под печенью не остановит кровотечение из-за мощного ретроградного поступления крови. Поэтому после того как хирург обойдет диссектором подпеченочный отдел нижней полой вены и наложит на вену сосудистый зажим или затянет турникет, он приступает к выполнению доступа к надпеченочному отделу нижней полой вены.

dostup k pozadipechenochnoi chasti nignei poloi veni

Это — очень сложный и ответственный этап операции. Ранение позадипеченочной части нижней полой вены или коротких печеночных вен можно причислить к фатальным, так как осуществить полноценный гемостаз при этом крайне трудно даже в специализированном хирургическом учреждении. Тем не менее как операция отчаяния может быть предпринят доступ к зоне повреждений. Для этого пострадавшего из положения на спине поворачивают на левый бок с небольшим наклоном туловища вправо, и доступ расширяют за счет разреза брюшной стенки от уровня пупка по направлению к восьмому межреберью.

Реберную дугу приходится пересечь, что, конечно, увеличивает травматичность доступа и вероятность гнойных осложнений в дальнейшем, но в этот момент речь идет о жизни пациента.
Широкий доступ и мобилизация всей правой доли печени позволяет открыть надпеченочный отдел вены и наложить сосудистый зажим или турникет.

Для безопасного выделения этого отдела нижней полой вены необходимо перед ее передней стенкой на протяжении 8-10 см рассечь диафрагму и выделение задней стенки производить под контролем зрения, чтобы ее не повредить диссектором. Сосудистый зажим накладывается на нижнюю полую вену выше устьев печеночных вен и таким образом кровообращение в печени оказывается полностью выключенным.

Необходимо подчеркнуть, что окклюзия нижней полой вены вызывает значительное нарушение центральной гемодинамики, и успех дальнейшего лечения в значительной мере зависит от грамотных действий анестезиолога, поэтому предложены приемы обходного шунтирования, нивелирующие отрицательные последствия окклюзии вены. Так, предсердно-кавальное шунтирование стали применять в травматологических центрах США, обладающих соответствующим оборудованием, с начала 70-х годов XX века.

predserdno kavalnoe shuntirovanie

Суть метода состоит в том, что после торакофренолапаротомии стерильный катетер большого диаметра вводят через ушко правого предсердия в просвет нижней полой вены дистально до абдоминального ее отдела и фиксируют (обжимают турникетом) на стенках вены выше и ниже ранения.

Теоретически эта методика позволяет обеспечить приток крови к сердцу на период сосудистой изоляции печени, однако на практике она применяется редко и без особого эффекта, так как объем вмешательства при этом несовместим с объемом травмы, степенью шока и кровопотери.

По данным Н. Pachter и соавт., из 66 пострадавших с травмой печени, у которых был использован предсердно-кавальный шунт, умер 51 (77%), причем из пациентов с закрытой травмой, разрывом позадипеченочного отдела нижней полой вены и отрывом печеночных вен не выжил никто. Несмотря на хорошее теоретическое обоснование этого метода, в практическом отношении вряд ли можно надеяться на его эффективность, так как для определения показаний к его применению требуется обширная мобилизация печени и ревизия, на что уходит слишком много времени. К моменту принятия решения, как правило, уже имеется огромная кровопотеря и необратимая коагулопатия, которые не оставляют шансов на успех.

Уровень летальности при применении предсердно-кавального шунтирования высок — колеблется от 50 до 90% у пострадавших с ранениями печени и составляет 100% при закрытой травме.

Источник

Лечение заболеваний внутренних органов
Adblock
detector