Доступ по федорову к печени

• Должна при необходимости сочетаться с дре­нирующими операциями, обеспечивающи­ми свободный пассаж пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.

СТВОЛОВАЯ ВАГОТОМИЯ (СХЕМА)

Показание. Язвенная болезнь желудка. Инструментарий. Лапаротомный набор и два диссектора.

• Верхняя срединная лапаротомия.

• Выделяют переднюю ветвь блуждающего не­
рва в обнаженном брюшном отделе пище­
вода, берут на держалки.

• Резекция участка мобилизованного блужда-

ющего нерва длиной 0,5-1 см.

• Выделяют заднюю ветвь блуждающего нерва
в обнаженном отделе пищевода, берут на
держалки.

• Резекция участка мобилизованного блужда-

ющего нерва длиной 0,5-1 см.

Важным этапом операции резекции желуд­ка считают ушивание культи двенадцатипер­стной кишки. Чаще всего при ушивании куль­ти двенадцатиперстной кишки применяют двухрядный шов, при котором в качестве пер­вого ряда используют различные виды сквоз-

ных швов. В настоящее время для наложения второго ряда используют отдельные узловые серозно-мышечные швы по Ламберу. В этом случае не нарушается кровоснабжение края кишки, отсутствует инфицирование линии шва на уровне первого ряда, исключается возмож­ность образования инфицированных полостей между первым и вторым рядом швов. Кроме того, такой способ позволяет достичь герме­тичности за счет широкого соприкосновения однородных серозных поверхностей и приво­дит к образованию прочного рубца.

При резекции желудка для закрытия культи двенадцатиперстной кишки автор предложил использовать Z-образный кисетный шов. Над зажимом Пайра на культю двенадцатиперстной кишки накладывают обвивной кетгутовый шов. Затем шелковой нитью прошивают Z-образный шов с таким расчетом, чтобы последний сте­жок располагался на 3—4 см ближе к основа­нию культи, чем первый, и затягивают. При затягивании нитей прошитые участки кишки плотно соприкасаются и хорошо закрывают культю. В результате того что первый и после­дний вколы иглы сделаны несколько кнаружи от расположения всего шва, после завязывания нитей образуется подобие второго этажа шва. Этот вариант имеет ряд преимуществ по срав­нению с обычным кисетным швом: для погру­жения культи не требуется помощника, после завязывания нитей образуется подобие второго этажа шва, что делает его более прочным.

После отсечения двенадцатиперстной кишки от желудка по бокам от зажимов кетгутовой ни­тью накладывают обвивной серозно-мышечный шов. При этом прошивание культи двенадцати­перстной кишки производят параллельно зажи­му с двух сторон. Концы нитей обвивного шва затягивают, культю инвагинируют с помощью двух пинцетов. Концы нити не отрезают: один из них используют для наложения второго об­вивного серозно-мышечного шва, после чего концы нити завязывают. Погружение культи без гемостатического шва опасно.

После отсечения двенадцатиперстной кишки от желудка йодом обрабатывают слизистую обо­лочку и стенку кишки, обе стенки прошивают сквозным непрерывным обвивным кетгутовым швом под зажимом. Стежки накладывают на расстоянии 0,5—0,7 см друг от друга, при этом нить не затягивают. Зажим извлекают, кетгуто-вый шов затягивают и завязывают. В качестве второго ряда используют кисетный шов.

Выделяют следующие оперативные доступы ti печени.

Вид разреза зависит от предполагаемых по­вреждений. При проникающих и непроника­ющих ранениях брюшной полости с повреж­дениями печени предпочтение обычно отдают абдоминальным доступам. При обширных опе­рациях на печени, когда необходима хорошая мобилизация органа, преимущество имеют то-ракоабдоминальные доступы (Куино, Петров­ского—Почечуева).

Доступ Курвуазье—Кохера применяют для обнажения правой доли печени, желчного пу­зыря и внепеченочных желчных путей. Его проводят от верхушки мечевидного отростка на 2 поперечных пальца ниже реберной дуги

и параллельно ей. При этом пересекают пра­вую прямую и широкие мышцы живота, межре­берные нервы и сосуды.

Доступ Федорова начинается от мечевидного отростка, затем идет по срединной линии на протяжении 5 см, после чего поворачивает впра­во и далее идет параллельно правой реберной дуге. Доступ менее травматичен и обеспечивает достаточный простор в операционной ране, а также создает хорошую экспозицию желчного пузыря с внепеченочными желчными путями.

Доступ Ридель—Кохера проводят на 1—2 по­перечных пальца книзу и параллельно право­му краю реберной дуги.

Доступ Шпренгеля проводят от мечевидного отростка параллельно правому реберному краю до наружного края прямой мышцы живота, откуда разрез поворачивает к концу X ребра.

Доступ Рио-Бранко состоит из двух частей. Вертикальная часть проводится по белой ли­нии живота, не доходя на два поперечных паль­ца до пупка, а косая заворачивает под углом и идет к концу X ребра по ходу волокон наруж­ной косой мышцы живота. Этот разрез мало­травматичен и обеспечивает хороший доступ к нижней поверхности печени (особенно к ле­вой доле печени), желчному пузырю и внепе-ченочным желчным путям.

Доступ Куино проводят от нижнего угла пра­вой лопатки по восьмому межреберью до пуп­ка. При этом вскрывают плевральную, брюш­ную полости и рассекают диафрагму. Этот доступ хорошо обнажает верхнезаднюю повер­хность печени.

ОСОБЕННОСТИ НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ОРГАНЫ

• Шов необходимо накладывать так, чтобы по
отношению к сосудам он располагался по­
перечно. Если рана проходит параллельно
сосудам, шов накладывают через оба ее края.
В других случаях накладывают два ряда швов
по обе стороны раны, после чего нити, на­
ходящиеся с противоположных концов шва,
связывают.

• Для остановки паренхиматозного кровотече-

ния целесообразно рану тампонировать саль­ником, мышцей или использовать гемоста-тические пленки.

Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).

Источник

Доступ по федорову к печени

Операция удаления правого заднего сектора основана на тех же основных принципах, что и остальные резекции печени. Доступ и экспозиция аналогичны применяемым при правосторонней гемигепатэктомии.

Полностью мобилизуют правую долю печени, в том числе пересекают круглую, серповидную и правую треугольную связки. Диссекцию вдоль тыла правой доли печени и полой вены осуществляют острым путём. Лигируют и пересекают дополнительные вены, после чего становится доступной связка за печенью, чуть ниже отхождения правой печёночной вены. Как и при правосторонней гемигепатэктомии, правую печёночную вену обводят петлёй и берут под контроль.

Во многих случаях для адекватного удаления опухолей необходимо пересечение правой печёночной вены.

Диссекцию в воротах печени начинают с холецистэктомии. Идентифицируют структуры в воротах печени, в их числе печёночная артерия и воротная вена.

udalenie pravogo zadnego sektora pecheni 1

При этой резекции, однако, диссекция углубляется в правую половину ворот для выявления воротной ножки заднего сектора. Интраоперационное УЗИ помогает установить анатомию сосудов, в том числе длину главной правой ветви воротной вены и локализацию секторальных ветвей. Заднюю ножку можно увидеть после ретракции правой ветви воротной вены влево и препарирования её боковой поверхности.

Хирург должен остерегаться ранения мелких ветвей хвостатой доли. Для этого при необходимости можно обвести тесёмкой главную правую ветвь воротной вены и осторожно оттянуть её в сторону.

Перевязывать или обрабатывать степлером заднюю воротную ножку желательно an mass, поскольку её структуры уходят в паренхиму печени, окружённые чехлом из глиссоновой капсулы. Правильное размещение сосудистого степлера можно подтвердить интраоперационным УЗИ (выполняемым до наложения скобок). Таким путём можно избежать случайного ранения передней ножки.

После пересечения задней воротной ножки станет хороьио заметна демаркационная линия обескровленного заднего сектора. При необходимости в это же время можно пересечь правую печёночную вену. В таких случаях V и VIII сегменты оставшейся части печени, как правило, адекватно дренируются ветвями средней печёночной вены.

Как и при других резекциях печени, её вещество можно разделить различными способами. Можно применить раздавливание зажимами, ультразвуковую диссекцию либо устройства, коагулирующие паренхиму перед пересечением. Также можно осуществить временную окклюзию путей притока (манёвр Прингла). Для этого можно использовать «пупочную тесьму или турникет Роммеля.

Кровотечение поверхности резекции можно остановить наложением восьмиобразных швов. Мелкие кровоточащие участки можно прижечь аргонно-плазменным диатермокоагулятором.

udalenie pravogo zadnego sektora pecheni 2

Учебное видео сегментарное строение печени на схеме

Источник

Доступ по федорову к печени

Размещение портов при лапароскопической резекции печени зависит от того, какой участок печени планируют резецировать. Если необходимо удаление очагов, расположенных в сегментах II, III и V, больного укладывают навзничь с отведёнными руками. Мы предпочитаем разведение нижних конечностей в стороны. Между ногами встаёт хирург, тогда как его ассистенты встают справа и слева от него.

При очаге в VI сегменте лежащего больного следует ротировать налево, чтобы обеспечить экспозицию латерального заднего отделов правой доли печени. Используют два видеомонитора.

Пневмоперитонеум создают инсуффляцией углекислого газа. Давление в брюшной полости поддерживают на уровне не менее 15 мм рт.ст. Следует использовать лапароскоп с оптикой, скошенной под углом 30°. Сначала проводят внешний осмотр печени и лапароскопическое интраоперационное УЗИ. Для резекции левой доли печени степлером пересекают круглую связку печени, а серповидную и левую треугольную связки разрезают ножницами-коагуляторором или крючком-коагулятором.

dostup dlia laparoskopicheskoi rezekcii pecheni

Отведение печени можно выполнить печёночным ретрактором или лопаткой. В редких случаях необходимо перевязать среднюю и левую печёночные вены вне печени. Осматривают желудочно-печёночную связку» при этом иногда выявляют дополнительную или дистопированную левую ветвь печёночной артерии. Если выявлен такой аномальный сосуд, его перекрывают зажимом «бульдог». При необходимости, если желательна временная окклюзия притоков крови к печени, например у больного циррозом, вокруг ворот печени можно провести тесёмку турникета, продеваемую через трубку резинового дренажа 16 Fr.

Лапароскопическое рассечение печени можно проводить различными устройствами, в том числе гармоническим скальпелем или диатермокоагулирующим устройством, эффект которого усиливается подачей в зону разряда физиологического раствора. Сосудистые степлеры проводят через 12-миллиметровые порты, их применяют для рассечения крупных структур в паренхиме печени.

Ретрактор-лопатку или печёночный крючок можно использовать для оттягивания печени во время рассечения её паренхимы. Аргонно-плазменный коагулятор применяют для остановки кровотечения из небольших источников на поверхности рассечённой печени. Однако это устройство при лапароскопической резекции печени нужно использовать осторожно. Поток газа быстро увеличивает давление в брюшной полости (если для его оттока нет отверстия), а образующийся дым может закрывать обзор.

laparoskopicheskaia rezekcia pecheni 1

Кроме того, следует остерегаться прикосновения зонда аргонно-плазменного коагулятора к поверхности печени, поскольку это может вызвать эмболизацию сосудов аргоном с тяжёлыми последствиями.

Резецированный участок помещают в пластиковый мешок и извлекают из брюшной полости либо через расширенный раневой канал от одного из 12-миллиметровых портов, либо через отдельный разрез над пупком. После удаления макропрепарата разрез зашивают, а брюшную полость вновь заполняют газом. Раневую поверхность на печени промывают и проверяют, нет ли на ней кровоточащих участков или мест вытекания желчи. Оставшуюся жидкость удаляют отсосом. Дренирование брюшной полости необходимо в редких случаях.

Альтернативный подход к лапароскопической резекции печени — использование ручной поддержки. Он создаёт условия для менее травматичной операции, чем открытая лапаротомия, и вместе с тем позволяет использовать ручное интраоперационное УЗИ и проводить тракцию печени во время её пересечения и мобилизации. Кроме того, если возникнет интенсивное кровотечение, печень можно сдавить рукой. Укладка больного на операционном столе при лапароскопической операции с ручной поддержкой — та же, что и при стандартной лапароскопической резекции. Проводят небольшой (от 7 до 8 см) вертикальный разрез над пупком для установки пневматического рукава.

В большинстве случаев устанавливают ещё два 12-миллиметровых порта. Гибкий изогнутый «пальчиковый» зонд аппарата УЗИ вводят вместе с рукой в рукав для проведения интраоперационного УЗИ. При другом способе лапароскопический зонд аппарата УЗИ вводят через один из портов. Рука хирурга стабилизирует и оттягивает удаляемый участок, в то время как паренхиму печени рассекают кровоостанавливающим диссектором (гармоническим скальпелем и/или сосудистым степлером). Мобилизацию и рассечение паренхимы печени выполняют так же, как и при лапароскопической резекции, а удалённый участок извлекают через разрез, в котором находился пневматический рукав.

laparoskopicheskaia rezekcia pecheni 2

Учебное видео сегментарное строение печени на схеме

Источник

Лечение заболеваний внутренних органов
Adblock
detector