Доля риделя печени узи

Доля риделя печени узи

а) Определение:
• Увеличение печени, обусловленное любым патологическим процессом

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Увеличение кранио-каудального размера и объема печени
• Локализация:
о Край печени выбухает ниже реберной дуги
• Размер:
о Больше 15 см по средней линии
• Морфологические изменения:
о Очаговые увеличение, обусловленное объемным образованием
о Диффузное увеличение, обусловленное инфекционным процессом, пассивным застоем в печени, либо инфильтрацией

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о УЗИ в продольной плоскости или трехфазная КТ с реформатированием в корональной плоскости:
— Для выявления и оценки причинного объемного образования
• Выбор протокола:
о КТ с контрастным усилением или МРТ для выявления и оценки очагового либо диффузного поражения печени:
— КТ с реформатированием в корональной плоскости
о КТ без контрастного усиления либо МРТ в «фазе» и «противофазе» для обнаружения стеатоза

diagnostika gepatomegalii 1(Слева) На продольной сонограмме у мужчины 44 лет, страдающего гепатитом, определяется выраженное увеличение правой доли печени, спускающейся каудально до уровня почки.
(Справа) На продольной сонограмме у женщины 38 лет с неалкогольным стеатогепатитом определяется значительное увеличение печени. Обратите внимание, что правая доля печени находится каудальнее правой почки, а ее эхогенность выше по сравнению с почкой вследствие диффузного стеатоза.

3. КТ при гепатомегалии:
• Диффузное увеличение печени более очевидно на корональных срезах:
о При этом в печени могут обнаруживаться гипо- или гиперваскулярные объемные образования, иные очаги, метастатические абсцессы

4. МРТ при гепатомегалии:
• МРТ в «фазе» и «противофазе»:
о При наличии липидов в паренхиме печени происходит «выпадение» сигнала в «противофазе»

5. УЗИ при гепатомегалии:
• Кранио-каудальный размер печени (по среднеключичной линии) больше 15 см
• Каудальный край печени находится ниже правой почки

diagnostika gepatomegalii 2(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением у мужчины 52 лет, страдающего раком толстой кишки, определяется увеличение печени с наличием множественных метастазов, целиком занимающих ее правую долю.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением у женщины 27 лет, страдающей лейкозом, у которой впервые возникла боль в правом подреберье, определяется увеличение печени с наличием неоднородных включений в ее структуре, а также расширение печеночных вен и нижней полой вены в результате пассивного застоя в печени. Токсическое воздействие лекарственных веществ объясняется нарушением функции сердца.

в) Дифференциальная диагностика гепатомегалии:

1. Доля Риделя:
• Вариант строения печени (не истинная доля), не являющийся патологическим
• Представляет собой выпячивание (в виде «языка) правой доли печени

2. Гипертрофия хвостатой доли при синдроме Бадда-Киари:
• Возникает в ответ на некроз периферических сегментов печени
• Похожие изменения наблюдаются при первичном склерозирующем холангите (ПСХ)

3. Смещение печени, обусловленное хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ):
• Нижний край печени вследствие инверсии диафрагмы смещается в каудальном направлении

4. Регенерация доли печени после резекции:
• Увеличение объема оставшихся участков паренхимы печени после резекционного вмешательства

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Инфекции:
— Вирусный гепатит (острый или хронический)
— Абсцесс (пиогенный или амебный)
о Инфильтрация:
— Метастазы
— Гепатоцеллюлярный рак (особенно, мультифокальный)
о Метаболические заболевания:
— Гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, болезни накопления гликогена, неалкогольный стеатогепатит:
Любые заболевания, приводящие к жировому гепатозу (стеатозу)
о Заболевания крови:
— Серповидноклеточная анемия, гемолитическая анемия, миеломная болезнь, лейкоз; лимфома
о Сердечно-сосудистые заболевания:
— Застойная сердечная недостаточность, недостаточность правых отделов сердца, констриктивный перикардит
— Признаки пассивного застоя в печени:
Расширение печеночных вен, нижней полой вены, ретроградное распространение контраста в НПВ на КТ в артериальной фазе контрастного усиления, «пятнистое» контрастное усиление печени
о Заболевания органов билиарной системы
о Прием некоторых лекарственных препаратов

д) Клинические особенности:

1. Проявления гепатомегалии:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Край печени пальпируется ниже реберной дуги
• Другие признаки/симптомы:
о Желтуха, боль в правом подреберье, изменения функциональных печеночных проб:
— Боль (болезненность) в правом подреберье обусловлена растяжением капсулы печени на фоне остро возникшего отека

2. Течение и прогноз:
• Гепатомегалия может носить доброкачественный характер, но иногда становится причиной молниеносной печеночной недостаточности

3. Лечение:
• Для установления заключительного диагноза часто требуется биопсия

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Причинное заболевание (инфильтративная форма опухоли или болезнь накопления)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Для выявления и характеристики объемных образований печени необходима трехфазная КТ

ж) Список использованной литературы:
1. Mogrovejo Eet al: Characterization of the syndrome of acute liver failure caused by metastases from breast carcinoma. Dig Dis Sci. 59(4):724-36, 2014
2. Gao H et al: Definitive diagnosis of hepatic sinusoidal obstruction syndrome induced by pyrrolizidine alkaloids. J Dig Dis. 13(1):33-9, 2012
3. Gertz MA: How to manage primary amyloidosis. Leukemia. 26(2): 191-8, 2012
4. Udell JA et al: Does this patient with liver disease have cirrhosis? JAMA. 307(8):832-42, 2012

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.2.2020

Источник

Доля риделя печени узи

а) Общая анатомия печени:

uzi pecheni v norme 1Гладкая передняя поверхность печени прилежит к диафрагме и передней брюшной стенке. Как правило, при физикальном исследовании пальпируется только передний/нижний край печени. Печень покрыта брюшиной, за исключением ложа желчного пузыря, ворот печени и участка задней поверхности. Утолщения брюшины образуют различные связки, прикрепляющие печень к диафрагме и брюшной стенке, включая серповидную связку, нижний край которой содержит круглую связку и облитерированный остаток умбилиальной вены. uzi pecheni v norme 2На этом рисунке печень перевернута, похожим образом ее видит хирург при ретракции печени кверху. К структурам ворот печени относятся: воротная вена (голубой), печеночная артерия (красный), желчные протоки (зеленый). Висцеральная поверхность печени плотно покрыта брюшиной. Участок, не покрытый брюшиной, не всегда легко доступен. uzi pecheni v norme 3Печень прикрепляется к задней брюшной стенке и диафрагме с помощью левой и правой треугольных и венечной связок. Серповидная связка прикрепляет печень к передней брюшной стенке. Участок, не покрытый брюшиной, находится в непосредственном контакте с правым надпочечником, почкой и нижней половой веной (НПВ). uzi pecheni v norme 4Вид на печень сзади показывает места прикрепления связок. Хотя эти связки и могут служить для фиксации печени в определенном положении, для этого вполне достаточно одного лишь внутрибрюшного давления, о чем свидетельствуют ортотопические трансплантации печени, после которых печень сохраняет свое положение без смещения, несмотря на утрату связочного аппарата. Венечная связка печени образована складкой диафрагмальной брюшины, боковые выступающие части которой образуют правую и левую треугольные связки. Серповидная связка разделяет медиальные и латеральные сегменты левой доли. uzi pecheni v norme 5Этот рисунок подчеркивает, что ветвление воротных вен, печеночных артерий и желчных протоков на каждом уровне происходит совместно, составляя «портальную триаду». Каждый сегмент печени снабжен ветвями этих сосудов. С другой стороны, ветви печеночной вены лежат между сегментами и переплетаются с портальными триадами, но никогда не проходят параллельно им.

• Анатомия сосудов (уникальное двойное кровоснабжение):
о Воротная вена:
— Несет питательные вещества от кишечника и гормоны поджелудочной железы к печени, а также кислород (кровь содержит на 40% больше кислорода по сравнению с системной венозной кровью)
— 75-80% поступающей в печень крови
о Общая печеночная артерия:
— Несет 20-25% крови
— Паренхима печени менее зависима от артериального кровоснабжения, чем желчные протоки
— Обычно отходит от чревного ствола
— Нередко встречаются варианты, включая отхождение артерий от верхней брыжеечной артерии
о Печеночные вены:
— Обычно их три (правая, средняя и левая)
— Множество вариантов и добавочных вен
— Собирают кровь от печени и приносят ее в НПВ в месте слияния печеночных вен несколько ниже диафрагмы и места впадения НПВ в правое предсердие
о Портальная триада:
— На всех уровнях деления и при любых размерах, ветви печеночной артерии, воротной вены и желчные протоки идут вместе
— Кровь попадает в печеночные синусы из дольковых ветвей печеночной артерии и воротной вены → гепатоциты (детоксикация крови и продукция желчи) → желчь собирается в протоки, кровь-в центральные вены → печеночные вены

• Сегментарное строение печени:
о Восемь сегментов печени:
— Каждый снабжается ветвями печеночной артерии и воротной вены второго или третьего порядка
— Каждый имеет собственный желчный проток (внутрипеченочный) и выносящую ветвь печеночной вены
о Хвостатая доля = 1-ый сегмент:
— Имеет независимую портальную триаду и венозный отток в НПВ
о Левая доля:
— Верхний латеральный = 2-ой сегмент
— Нижний латеральный = 3-ий сегмент
— Верхний медиальный = 4А сегмент
— Нижний медиальный = 4Б сегмент
о Правая доля:
— Нижний передний = 5-ый сегмент
— Нижний задний = б-ой сегмент
— Верхний задний = 7-ой сегмент
— Верхний передний = 8-ой сегмент

uzi pecheni v norme 6На первом из двух рисунков показано сегментарное строение печени в несколько идеализированном виде. Сегменты нумеруются по часовой стрелке, начиная с хвостатой доли (сегмент 1), которую не видно на фронтальном изображении. Серповидная связка разделяет латеральные (сегменты 2 и 3) и медиальные (сегменты 4А и 4Б) сегменты левой доли. Горизонтальная плоскость, проведенная по ходу правой и левой ветвей воротной вены, разделяет верхние и нижние сегменты. Косая вертикальная плоскость, проведенная через среднюю печеночную вену, ямку желчного пузыря и НПВ, разделяет правую и левую доли. uzi pecheni v norme 7Вид на печень снизу: хвостатая доля расположена на задней поверхности и прилежит к НПВ, венозной связке и воротам печени. С этого ракурса плоскость, проведенная через НПВ и желчный пузырь, приблизительно разделяет левую и правую доли.

Видео урок сегментарное строение печени на схеме

б) Лучевая анатомия печени:

1. Внутреннее строение:

• Капсула:
о Хорошо определяется гиперэхогенная глиссонова капсула, очерчивающая границу печени

• Левая доля:
о Включает в себя 2, 3, 4А и 4Б сегменты
о Продольный срез:
— Треугольная форма
— Закругленный верхний край
— Острый нижний край
о Поперечный срез:
— Клиновидная форма, сужающаяся слева
о Паренхима печени имеет среднюю эхогенность и выглядит серой с равномерным губчатым рисунком с включениями сосудов

• Правая доля:
о Включает в себя 5, 6, 7 и 8 сегменты
о Эхогенность паренхимы как и у левой доли печени
о Сегменты правой доли имеют в основе такую же форму, несмотря на то, что правая доля обычно больше, чем левая

• Хвостатая доля:
о Продольный срез:
— Структура миндалевидной формы кзади от левой доли о Поперечный срез:
— Выглядит как вырост правой доли

Печеночные вены:
о Выглядят как анэхогенные структуры в печеночной паренхиме без гиперэхогенных стенок: большие синусы стойкой стенкой или без нее
о Ветви укрупняются и их можно проследить до НПВ
о Кровоток имеет характер трехфазной волны:
— Результат передачи пульсации правого желудочка по венам:
1-я волна: сокращение желудочка
2-я волна: систола (трикуспидальный клапан смещается к верхушке)
3-я волна: диастола
о Правая печеночная вена:
— Идет во фронтальной плоскости между правой и левой долями печени
о Средняя печеночная вена:
— Лежит в сагиттальной или парасагиттальной плоскости между правой и левой долями печени
о Левая печеночная вена:
— Идет между медиальными и латеральными сегментами левой доли печени
— Нередко удвоена
о Одна из трех основных печеночных вен может отсутствовать:
— Правая печеночная вена отсутствует в 6% случаев
— Реже отсутствуют левая или средняя печеночная вена

в) Особенности УЗИ печени:

1. Рекомендации по УЗИ:
• Датчик:
о Наиболее подходящим является 2,5-5 МГц конвексный датчик
о Высокочастотный линейный датчик (например, 7-9 МГц) полезен при оценке капсулы печени и ее поверхностных участков
• Левая доля:
о Как правило, наиболее подходящее акустическое окно-подреберье при полном вдохе
• Правая доля:
о Подреберное окно:
— Для визуализации правой доли под куполом диафрагмы полезен наклон краниально и вправо
— Иногда может быть закрыто кишечными газами
о Межреберное окно:
— Обычно позволяет лучше визуализировать паренхиму, без помех со стороны кишечных газов
— Правая доли сразу под диафрагмой может быть не видна, из-за затемнения от оснований легких
— Чтобы минимизировать затемнения от ребер необходимо наклонить датчик параллельно межреберному промежутку

2. Трудности УЗИ печени:
• Из-за различий в ветвлении сосудов и желчных протоков в печени (чаще всего), при лучевых исследованиях часто невозможно четко определить границы между сегментами печени

uzi pecheni v norme 26Продольный косой серошкальный ультразвуковой срез с центром на уровне воротной вены и его правой ветви. uzi pecheni v norme 27На продольном косом ультразвуковом срезе с цветовым допплеровским окном с центром на уровне воротной вены и ее правой ветви видно, что кровоток в воротной вене направлен к печени (гепатопетальный). uzi pecheni v norme 28На продольном косом ультразвуковом срезе со спектральной допплерографией воротной вены видно, что кровоток гепатопетальный, немного волнообразный, что связано с сердечным и дыхательным циклами. uzi pecheni v norme 29Спектрограмма собственной печеночной артерии на продольном косом ультразвуком срезе имеет форму, типичную для низкого сопротивления, с резким подъемом и последующим плавным диастолическим снижением. В данном случае скорость кровотока в собственной печеночной артерии 44 см/с, что является нормой. При измерении скорости правильный подбор угла является ключом к получению точных данных. uzi pecheni v norme 30На косом серошкальном ультразвуковом срезе печени с воротами печени в центре видно, что общий желчный проток лежит кпереди от правой печеночной артерии и воротной вены. Кзади от воротной вены визуализируется НПВ. uzi pecheni v norme 31Косой ультразвуковой срез печени с цветовым допплеровским окном с воротами печени в центре. Видно, что общий желчный проток лежит кпереди от воротной вены, а правая печеночная артерия располагается между двумя этими структурами. Это типичное анатомическое строение этой области, однако могут встречаться анатомические варианты правой печеночной артерии, при которых она лежит кпереди от общего желчного протока. uzi pecheni v norme 32Продольный серошкальный ультразвуковой срез правой доли печени с центром на уровне НПВ. uzi pecheni v norme 33Продольный ультразвуковой срез с цветовым допплеровским окном на уровне НПВ. uzi pecheni v norme 34Спектрограмма НПВ имеет типичный трехфазный вид c A,S и D волнами, отражающими передачу соответствующих фаз работы сердца на НПВ. uzi pecheni v norme 35На продольном серошкальном ультразвуковом срезе правой доли печени видно, что край печени расположен чуть выше нижнего края правой почки. В норме длина печени составляет uzi pecheni v norme 36Поперечный ультразвуковой срез капсулы печени высокого разрешения. Как и в данном случае, обычно для этого используют более высокие частоты (7-9 МГц). Этим способом хорошо визуализируются небольшие узелки в капсуле или маленькие субкапсулярные очаги, которые иногда плохо видны при стандартной частоте (3-5 МГц). Обратите внимание, что стенки печеночных вен не видны, тогда как стенки портальных вен слегка гиперэхогенны. uzi pecheni v norme 37На продольном косом ультразвуковом срезе визуализируется нормальный желчный пузырь с анэхогенной жидкостью внутри и нормальной толщиной стенок. Толщина стенки желчного пузыря должна измеряться на границе с печенью, и в норме составляет менее 3 мм. У этого пациента случайной находкой явилась складка в шейке желчного пузыря. uzi pecheni v norme 38На продольном серошкальном ультразвуковом срезе правой доли печени видно, что край печени расположен чуть выше нижнего края правой почки. В норме длина печени составляет uzi pecheni v norme 39Поперечный ультразвуковой срез капсулы печени высокого разрешения. Как и в данном случае, обычно для этого используют более высокие частоты (7-9 МГц). Этим способом хорошо визуализируются небольшие узелки в капсуле или маленькие субкапсулярные очаги, которые иногда плохо видны при стандартной частоте (3-5 МГц). Обратите внимание, что стенки печеночных вен не видны, тогда как стенки портальных вен слегка гиперэхогенны. uzi pecheni v norme 40На продольном косом ультразвуковом срезе визуализируется нормальный желчный пузырь с анэхогенной жидкостью внутри и нормальной толщиной стенок. Толщина стенки желчного пузыря должна измеряться на границе с печенью, и в норме составляет менее 3 мм. У этого пациента случайной находкой явилась складка в шейке желчного пузыря.

г) Клинические особенности. Клиническое значение УЗИ печени:

• Ультразвуковое исследование печени часто является первым шагом при обследовании по поводу повышенного уровня ферментов печени:
о Диффузные заболевания печени, такие как жировой гепатоз, цирроз, гепатомегалия, гепатит и дилатация желчных протоков хорошо визуализируются с помощью ультразвука
о Для определения этиологии усиления функций печени полезны подтверждение проходимости воротной вены, а также определение характера пульсации печеночных вен и скорости тока в печеночных артериях

• Метастазы в печень выявляются весьма часто:
о Чаще всего при раке толстой кишки, поджелудочной железы и желудка:
— Система воротной вены обусловливает тот факт, что печень обычно является первым местом метастазирования этих опухолей
о Метастазы из других органов, не из ЖКТ (молочная железа, легкие и т. д.), обычно попадают в печень гематогенным путем

• Первичный гепатоцеллюлярный рак:
о Распространен во всем мире:
— К факторам риска относятся хронический вирусный гепатит В или С, алкогольный цирроз или неалкогольный жировой гепатоз
— УЗИ широко используется для скрининга и наблюдения за пациентами с риском развития гепатоцеллюлярного рака (ГЦР), как правило, раз в полгода.

Видео урок УЗИ печени в норме

Источник

Лечение заболеваний внутренних органов
Adblock
detector