Артериовенозные шунты в почках

Артериовенозные шунты в почках

а) Показания для формирования артериовенозной фистулы (диализного шунта):
Плановые: при показаниях к диализу.
Противопоказания: заболевания периферических артерий верхней конечности.
Альтернативные операции: перитонеальный диализ, шунт между большой подкожной веной и задней большеберцовой артерией, пересадка почки.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационное обследование: пальпаторная оценка проходимости лучевой и локтевой артерии.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Кровотечение
— Высокое венозное давление в сосудах верхней конечности
— Нагрузка на сердечно-сосудистую систему, требующая закрытия свища
— Тромботическая окклюзия
— Формирование аневризмы

г) Обезболивание. Проводниковое или местное обезболивание.

д) Положение пациента. Лежа на спине, рука располагается на подставке.

е) Оперативный доступ. Продольный разрез, тотчас латеральнее пальпируемой лучевой артерии в дистальной трети предплечья.

ж) Этапы операции:
— Разрез кожи
— Идентификация артерии и вены
— Артериовенозный анастомоз

к) Послеоперационный уход после формирования артериовенозной фистулы (диализного шунта):
— Медицинский уход: внимательный контроль проходимости шунта с участием пациента. Не производите никаких венепункций шунта, кроме как для диализа.
— Период нетрудоспособности: 1-2 недели, в зависимости от общей ситуации.

л) Этапы и техника формирования артериовенозной фистулы (диализного шунта):
1. Разрез кожи
2. Идентификация артерии и вены
3. Артериовенозный анастомоз

arteriovenoznaia fistula 1

1. Разрез кожи. Разрез кожи проходит продольно над легко пальпируемой лучевой артерией на ладонно-боковой поверхности предплечья.

2. Идентификация артерии и вены. После мобилизации вены в подкожной ткани обнажается артерия, которая берется на сосудистую петлю и приподнимается.

3. Артериовенозный анастомоз. Артерия окружена петлей, вена обнажена на большем протяжении. Венозные притоки перевязываются, дистальный конец вены перевязывается с прошиванием.

Проксимальная культя вены анастомозируется с артерией «конец в бок». Анастомоз выполняется отдельными швами 6-0 с использованием обычной сосудистой техники. Возможно использование лупы. Операция завершается подкожными и кожными швами, и наложением стерильной повязки.

Источник

Артериовенозные шунты в почках

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Артериовенозная фистула (дАВФ)
2. Синонимы:
• Дуральный артериовенозный шунт (дАВШ)
3. Определение:
• Гетерогенная группа поражений с общей ангиоархитектоникой (артериовенозные шунты в стенке синусов твердой мозговой оболочки)

1. Общие характеристики дуральной артериовенозной фистулы:
• Лучшие диагностические критерии:
о МР/КТ ангиография: сеть крошечных (в виде трещин) сосудов в стенке тромбированного синуса твердой мозговой оболочки
о ЦСА: преобладающее артериальное питание из менингеальных артерий
о КТ, костное окно: расширенные чрескостные сосудистые каналы свода черепа, увеличенное остистое отверстие
• Локализация:
о Задняя черепная ямка >> супратенториальная область
о Любой синус твердой мозговой оболочки:
— Наиболее часто (35-40%) = поперечный синус (ПС) + сигмовидный синус (СС)
— Другие частые места = кавернозный синус (КС), верхний сагиттальный синус (ВСС), верхний каменистый синус (ВПС)

duralnaia arteriovenoznaia fistula 3(а) КТ, костное окно, аксиальный срез: у пациента с шумом в ушах определяются множественные расширенные чрескостные сосудистые каналы в чешуе правой затылочной кости.
(б) Контрастная МР-ангиография: у этого же пациента определяется тромбоз правого синуса твердой мозговой оболочки, контрастирование множественных чрескостных сосудистых каналов, что характерно для дАВФ задней черепной ямки.

2. КТ при дуральной артериовенозной фистуле:
• Бесконтрастная КТ:
о В черепе могут выявляться расширенные сосудистые каналы от чрескостных питающих артерий
о Ипсилатеральное расширение остистое отверстие:
— Содержит среднюю менингеальную артерию, которая в большинстве случаев питает дАВФ
о Выполните поиск осложнений: субарахноидальное кровоизлияние, отек головного мозга (венозная гипертензия)
• Контрастная КТ:
о Могут визуализироваться извитые питающие артерии ± гемодинамические аневризмы (редко), дренирующие вены
о Тотальное/частичное тромбирование или стенозирование синуса твердой мозговой оболочки
• КТ-ангиография:
о Стандартная 3D КТ-ангиография может быть полезна в визуализации макроангиоархитектоники
о 320-срезовая динамическая 4D-КТ-ангиография обеспечивает возможность объемной визуализации, детальное пространственное/временное разрешение

3. МРТ при дуральной артериовенозной фистуле:
• Т1-ВИ:
о Изоинтенсивные тромбированные синусы твердой мозговой оболочки ± участки потери сигнала за счет эффекта потока
• Т2-ВИ:
о Изоинтенсивные тромбированные синусы твердой мозговой оболочки ± участки потери сигнала за счет эффекта потока
о Фокальные гиперинтенсивные зоны в смежном веществе мозга:
— Исследуйте изображение на наличие признаков ретроградного лептоменингиального венозного дренажа
— Исследуйте изображение на наличие аномалий венозной перфузии
• FLAIR:
о Изоинтенсивный тромбированный синус ± прилегающий отек при венозной гиперемии или ишемии
• Т2* GRE:
о Участки «выцветания» изображения в тромбированном синусе твердой мозговой оболочки
• Редко: паренхиматозное кровоизлияние:
— Обычно наблюдается при наличии коркового венозного дренажа
— Исследуйте изображение на наличие признаков тромбоза дренирующих вен
• DTI (диффузионно-тензорная МРТ):
о Изменения выявляются только в случае венозного инфаркта или ишемии
• Постконтрастное Т1-ВИ:
о Обычно наблюдается контрастирование хронически тромбированного синуса
• МР-ангиография:
о Полезна для грубой визуализации ангиоархитектоники, динамики
• МР-венография:
о Визуализация окклюзированных синусов и коллатералей
о Используя 3D фазо-контрастную МР-ангиографию с низким VENC (кодирование скорости движущихся в потоке спинов) возможно идентифицировать фистулу, питающие артерии, реверсию кровотока в дренирующих венах

4. Ангиография при дуральной артериовенозной фистуле:
• Традиционная ангиография:
о Типично наличие множественных питающих артерий:
— Наиболее часто-дуральные/чрескостные ветви от НСА
— Тенториальные/дуральные ветви от ВСА, ПА
— Паразитирование на кровоснабжении мягкой мозговой оболочки при более крупных дАВФ
о Часто отмечается наличие артериального притока в параллельный венозный сосуд
о Часто наблюдается тромбоз или стеноз вовлеченного в патологический процесс синуса
о Регургитация в венозном синусе/корковых венах коррелирует с прогрессированием симптомов и риском кровоизлияния
о Извитые переполненные пиальные вены («псевдофлебитический» паттерн) с венозным застоем/гипертензией (клинически агрессивное течение)
о Флебопатия, вызванная интенсивным кровотоком → прогрессирующий стеноз, окклюзия, кровоизлияние

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о ЦСА ± суперселективная катетеризация дуральных, чрескостных питающих артерий
• Советы по протоколу исследования:
о МРТ скрининг, контрастная МР-ангиография
о ЦСА для визуализации артериального питания, венозного оттока

в) Дифференциальная диагностика:

1. Пиальная АВМ:
• Врожденное поражение сосудов, наличие внутримозгового ядра АВМ и отсутствие вовлечения в патологический процесс нормальной паренхимы мозга
• Преобладающее пиальное артериальное питание, возможно паразитирование на дуральном кровоснабжении (в противоположность дАВФ)

2. Псевдоповреждение сигмовидного синуса — остистого отверстия:
• Медленный или асимметричный кровоток создает переменный сигнал на МР последовательностях
• Используйте МР-венографию с несколькими градиентами кодирования для уточнения визуализируемых изменений

3. Тромбоз синуса твердой мозговой оболочки:
• Наличие коллатерального/застойного венозного оттока может имитировать дАВФ
• Может быть спонтанным, травматическим, инфекционным (тромбофлебит)

4. Стеноз синуса твердой мозговой оболочки:
• Могут иметься заметные коллатеральные дренирующие вены

1. Общие характеристики дуральной артериовенозной фистулы (дАВФ):
• Этиология:
о У взрослых дАВФ обычно приобретенного, не врожденного генеза:
— Часто идиопатические
— Могут возникать в ответ на травму, тромбоз венозного синуса
о У новорожденных дАВФ являются врожденными и, как правило, связаны с расширением синусов твердой мозговой оболочки
о Патологическая активация неоангиогенеза:
— Облитерация организованным тромбом пролиферирующих капилляров внутри грануляционной ткани в венозном синусе
— Почкование/пролиферация микрососудистой сети во внутренней части твердой мозговой оболочки и ее соединение со сплетением тонкостенных венозных сосудов, что формирует микрофистулу
— Наблюдается высокая экспрессия bFGF, VEGF при дАВФ
• Ассоциированные аномалии:
о Корковый венозный дренаж связан с отеком, энцефалопатией
о Венозная гипертензия может привести к задержке развития у детей
о Артериализированный кровоток в корковых венах/синусах твердой мозговой оболочки → флебопатия, вызванная интенсивным кровотоком, ↑ риск ВЧК, энцефалопатии

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Множественные увеличенные дуральные артерии сходятся на стенке тромбированного синуса твердой мозговой оболочки
• Корковые дренирующие вены расширены (± стеноз, дилатация, извитость)

4. Микроскопия:
• Артериализированные вены с неравномерным утолщением интимы, непостоянная потеря внутренней эластической мембраны

д) Клиническая картина:

1. Проявления дуральной артериовенозной фистулы (дАВФ):
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Клинические проявления зависятотлокализации, наличия/от-сутствия венозной гипертензии:
— ПС-СС = пульсирующий шум в ушах
— Кавернозный синус = пульсирующий экзофтальм, невропатия III, IV, VI ЧН
— Младенческая дАВФ: задержка развития, ↑ длины окружности головы
о Редко: симптомы энцефалопатии (венозная гипертензия, ишемия/тромбоз):
— Прогрессирующая деменция
• Клинический профиль:
о Пациенты среднего возраста с шумом в ушах, синхронным с пульсом

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые >> дети:
— Обычно наблюдается у пациентов среднего возраста
— Педиатрические дАВФ встречаются редко, характеризуются высокой летальностью
• Эпидемиология:
о 10-15% всех цереброваскулярных мальформаций с артериовенозным шунтированием

3. Течение и прогноз:
• Зависит от локализации, паттерна венозного оттока:
о 98% дАВФ без ретроградного венозного дренажа имеют доброкачественное течение
о дАВФ с ретроградным венозным дренажем имеют агрессивное клиническое течение

4. Лечение:
• Консервативное: наблюдение ± каротидная компрессия
• (1) существует риск кровоизлияния; (2) при типах 1 и 2А с изнуряющим пациента пульсирующим шумом в ушах:
о Эмболизация питающих артерий при помощи дисперсного или жидкого эмболизационного материала, «coil-эмболизация» венозного мешка/синуса
о Хирургическое скелетирование пораженного синуса твердой мозговой оболочки

е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Используйте ДЦА для окончательного исключения дАВФ у пациента с объективным пульсирующим шумом в ушах
2. Советы по интерпретации исследований:
• При дАВФ малых размеров изменения на MPT + МР-ангиографии могут не выявляться
• При выполнении ДЦА всегда проверяйте ВСА, PICA и позвоночные артерии с обеих сторон для исключения дАВФ

ж) Список литературы:

— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.3.2019

Источник

Артериовенозный шунт

Устройство для соединения больного с аппаратом «искусственная почка» при проведении систематического гемодиализа. Артериовенозный шунт предложил в 1960 г. Скрибнер (Scribner) в виде двух флюоновых катетеров, соединенных между собой. В 1962 г. Куинтон (Quinton) модифицировал артериовенозный шунт, использовав в качестве материала для него тефлон и силастик, которые обладают антитромботическими свойствами. Артериовенозный шунт состоит из двух тефлоновых канюль (артериальная и венозная) и соединительных сегментов из силастика. Канюли, используемые для установки в сосуды, должны быть тщательно подобраны по их калибру. Однако венозная канюля по диаметру просвета не должна превышать артериальную более чем в 1,5 раза. В противном слу­чае будет возникать тромбоз венозной канюли вследствие замедления скорости кровотока на выходе из нее и неизбежных турбулентных вращений крови. При установке артериовенозного шунта весьма важны правильный выбор места его расположения, тщательность установки с соблюдением целости интимы сосуда и правильный уход за шунтом.

Показания. Установка артериовенозного шунта показана при мно­гократном повторении гемодиализа, когда шунт избавляет от необходимости повторно пунктировать или вскрывать артериальные и венозные сосуды.

Осложнения. Тромбообразование в шунте, тромбофлебит. Для профилактики тромбообразования и воспалительных осложнений весьма важен тщательный уход за шунтом. Необходима иммобилизация конечности сроком на 10-14 дней, до полного заживления раны. Желательно также воздержаться от гемодиализов в течение этого срока, чтобы не вызвать смещения канюли в просвете сосуда. При образовании тромба в просвете следует попы­таться восстановить кровоток путем аспирации тромба шприцем с помощью специального зонда либо введения в шунт стрептокиназы. Если попытка уда­ления тромба не удалась либо тромбоз возник вследствие флебита, необходимо установить шунт в другие сосуды. При выборе конечности должны быть исклю­чены гнойничковые поражения кожи, флебит и тромбофлебит. Во время опе­рации необходим тщательный гемостаз во избежание образования гематомы с ее последующим инфицированием. Тщательная установка артериовенозного шунта, правильный уход за ним и профилактика осложнений, связанных с его эксплуатацией, позволяют использовать шунт для систематического гемо­диализа в течение многих месяцев.

Источник

Лечение заболеваний внутренних органов
Adblock
detector