Антибиотикотерапия при пиелонефрите у детей

Пиелонефрит у детей

fact checked

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Инфекции мочевыводящих путей по распространённости занимают второе место после инфекционной патологии дыхательных путей. Около 20% женщин переносят их в своей жизни хотя бы 1 раз. Заболевание довольно часто рецидивирует (более чем в 50% случаев у девочек и приблизительно в 30% у мальчиков). Различают ИМП с поражением:

Истинную долю пиелонефрита у детей в структуре всех ИМП определить трудно, так как почти у четверти больных не удаётся точно определить локализацию воспалительного процесса. Пиелонефрит, как и ИМП в целом, встречается в любых возрастных группах: в первые 3 мес жизни им чаще болеют мальчики, а в более старшем возрасте примерно в 6 раз чаще его встречают у лиц женского пола. Это связано с особенностями строения женской мочеполовой системы, допускающими лёгкую колонизацию мочеиспускательного канала микроорганизмами и восходящее распространение инфекции: близостью наружного отверстия уретры к заднему проходу и влагалищу, её малой длиной и относительно большим диаметром, своеобразным вращательным движением мочи в ней.

Для заболеваемости пиелонефритом характерны три возрастных пика:

Пиелонефрит, возникший в раннем детстве, нередко переходит в хроническую форму, обостряясь в период полового созревания, в начале половой жизни, во время беременности или после родов.

trust source[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Код по МКБ-10

Причины пиелонефрита у детей

Несмотря на широкий спектр микроорганизмов, способных принимать участие в развитии воспалительного процесса в почках, механизм воздействия бактерий на органы мочевой системы наиболее изучен применительно к E. coli. Её болезнетворность в основном связана с К- и О-антигенами, а также с Р-фимбриями.

Кроме того, вирулентность микроорганизма определяют нефимбриальные факторы адгезии (облегчают восходящий путь проникновения бактерий), гемолизин (вызывает гемолиз эритроцитов, способствует росту бактериальной колонии), флагеллы (обеспечивают подвижность бактерий, играют большую роль в развитии госпитальной мочевой инфекции, в частности, связанной с катетеризацией мочевого пузыря) и бактериальный гликокаликс.

Для бактерий, способных долгое время выживать в организме человека, характерны следующие свойства:

Кроме того, ряд микроорганизмов вырабатывает бета-лактамазы, разрушающие многие антибиотики (особенно пенициллины, цефалоспорины I и II поколения).

trust source[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Как развивается пиелонефрит у ребенка?

Преимущественные пути проникновения инфекции в почку:

В норме мочевые пути стерильны, за исключением дистального отдела уретры. Колонизации слизистой оболочки нижних мочевых путей препятствует ряд факторов:

У мальчиков в период полового созревания защитную роль играет также секрет предстательной железы, обладающий бактериостатическими свойствами.

Транзиторное нарушение местных факторов защиты может быть следствием дефектов микроциркуляции в стенке мочевого пузыря при переохлаждении или после перенесённой ОРВИ. При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря скопление остаточной мочи нарушает гидродинамическую защиту и способствует прикреплению бактерий к слизистой оболочке его и мочеточников.

Источниками бактерий, попадающих в мочевые пути, служат толстая кишка, влагалище или полость крайней плоти, поэтому риск развития пиелонефрита у детей возрастает при дисбактериозе кишечника и воспалительных заболеваниях наружных половых органов. Лечение антибиотиками (например, при инфекции дыхательных путей) может привести не только к дисбактериозу кишечника, но и к изменению состава микрофлоры влагалища или полости крайней плоти: к подавлению сапрофитных штаммов и появлению уропатогенных бактерий. К нарушению биоценоза кишечника у ребёнка предрасполагают также запоры.

Важную роль в развитии пиелонефрита у детей играют:

Таким образом, к факторам риска развития пиелонефрита у детей относят анатомические аномалии органов мочевой системы, ПЛР, метаболические нарушения (главным образом, упорная оксалатная или уратная кристаллурия), мочекаменную болезнь, а также дисфункцию мочевого пузыря.

Однако для развития микробного воспалительного процесса в почках, кроме перечисленных факторов, важно состояние иммунной системы организма. Установлено, что возникновению инфекций органов мочевой системы способствует дефицит секреторного IgА, а также изменение pH влагалища, нарушенный гормональный профиль, недавно перенесённые инфекции и интоксикации. У детей, перенёсших ИМП в период новорождённости, часто выявляют сопутствующие гнойно-воспалительные заболевания, дисбактериоз кишечника, гипоксическую энцефалопатию, признаки морфофункциональной незрелости. Для детей, заболевших пиелонефритом в возрасте от 1 мес до 3 лет, типичны частые ОРВИ, рахит, атопический дерматит, ЖДА, дисбактериоз кишечника.

В развитии пиелонефрита при восходящем пути проникновения возбудителя выделяют несколько этапов. Вначале происходит инфицирование дистальных отделов уретры. Позже инфекция распространяется в мочевой пузырь, оттуда бактерии проникают в лоханки и ткань почек (во многом благодаря ПЛР) и колонизируют их. Проникшие в почечную паренхиму микроорганизмы вызывают воспалительный процесс (он во многом зависит от особенностей иммунной системы организма). В этом процессе можно выделить следующие моменты:

Патологическая анатомия

Острый пиелонефрит у детей может протекать в виде гнойного или серозного воспаления.

Гнойное воспаление. Бактерии (чаще всего стафилококки), проникнув в почку, находят благоприятные условия для размножения в зонах гипоксии. Продукты их жизнедеятельности повреждают эндотелий сосудов, происходит тромбообразование, а инфицированные тромбы в сосудах коркового вещества вызывают инфаркты с последующим нагноением. Возможно образование:

Симптомы пиелонефрита у детей

На первом году жизни в клинической картине преобладают общеинфекционные симптомы. У грудных детей, больных ПН, часто отмечают срыгивание и рвоту, потерю аппетита, расстройство стула, бледно-серый цвет кожи; при выской лихорадке возможно появление признаков нейротоксикоза и менингеальных симптомов. Дети старшего возраста в 2/з случаев жалуются на боли в животе, обычно в околопупочной области (иррадиация от больного органа в область солнечного сплетения). Боль может отдавать по ходу мочеточника в бедро и пах. Болевой синдром обычно выражен слабо или умеренно, его усиление отмечают при вовлечении в воспалительный процесс околопочечной клетчатки (при относительно редком стафилококковом ПН) либо при нарушении оттока мочи.

Для пиелонефрита отёчный синдром не характерен. Напротив, в моменты обострения иногда отмечают признаки эксикоза как вследствие потери жидкости из-за лихорадки и рвоты, так и за счёт снижения концентрационной функции почек и полиурии. Тем не менее иногда заметна лёгкая пастозность век по утрам (она возникает из-за нарушений регуляции водно-электролитного баланса).

В целом симптомы пиелонефрита у детей малоспецифичны, и решающую роль в его диагностике играют лабораторные симптомы, особенно изменения общего анализа мочи и результаты бактериологического исследования.

Где болит?

Классификация пиелонефрита у детей

Единой, используемой во всём мире классификации ПН не существует. Согласно принятой в отечественной педиатрии классификации 1980 года выделяют следующие формы пиелонефрита:

По течению процесса различают:

Причём при хроническом ПН обострения вызывает один и тот же штамм бактерий, а если обнаруживают другой, то заболевание расценивают как повторный эпизод острого ПН.

Классификация любого заболевания почек содержит характеристику их функционального состояния. При остром ПН или при обострении хронического функция почек может быть сохранна, иногда отмечают её парциальные нарушения (в первую очередь изменение концентрационной способности), также возможно развитие острой или хронической почечной недостаточности.

Классификация пиелонефритов (Студеникин М.Я., 1980, дополненная Майданник В.Г., 2002)

Разгар.
Стихание.
Ремиссия неполная. Ремиссия полная

Сохранная.
Парциальные
нарушения.
ОПН.
ХПН

Обструктивный.
Дизметаболический.
Обструктивно-метаболический

trust source[14], [15], [16]

Отдалённые последствия пиелонефрита у детей

Лабораторные признаки пиелонефрита у детей

Дополнительные методы обследования (по индивидуальным показаниям):

trust source[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Дифференциальная диагностика пиелонефрита у детей

При обнаружении изменений в анализах мочи дифференциальную диагностику проводят с перечисленными ниже заболеваниями.

trust source[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Острый гломерулонефрит (ОГН) с нефритическим синдромом

trust source[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48]

Абактериальный интерстициальный нефрит (ИН)

trust source[49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

Туберкулёз почек

Инфекция нижних мочевых путей (цистит)

Воспалительные заболевания наружных половых органов

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Какие анализы необходимы?

К кому обратиться?

Лечение пиелонефрита у детей

Антибактериальные препараты первого выбора для введения per os в амбулаторных условиях

Источник

Пиелонефрит у детей: классификация, течение, диагностика и лечение

Пиелонефрит — это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), канальцев и интерстиция. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), пиелонефрит относи

Пиелонефрит — это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), канальцев и интерстиция. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), пиелонефрит относится к группе тубулоинтерстициальных нефритов и фактически представляет собой тубулоинтерстициальный нефрит инфекционного генеза [1, 2, 6].

На сегодняшний день актуальным остается вопрос о первичности и вторичности пиелонефрита, особенно хронического, а также о роли обструкции мочевых путей при развитии тех или иных его вариантов [3, 7]. Эти признаки положены в основу классификации пиелонефрита.

Общепринятой классификации пиелонефритов на сегодняшний день не существует. Наиболее часто используется классификация, предложенная М. Я. Студеникиным и соавторами в 1980 г. (табл. 1), определяющая форму (первичный, вторичный), характер течения (острый, хронический), активность заболевания и функции почек. В. Г. Майданник и соавторы (2002) предложили указывать также стадию пиелонефритического процесса (инфильтративная, склеротическая) и степень активности заболевания [2, 3, 6, 7, 9].

Первичным называется пиелонефрит, при котором в ходе обследования не удается выявить никаких факторов, способствующих фиксации микроорганизмов в ткани почек, т. е. когда микробно-воспалительный процесс развивается в изначально здоровом органе. Вторичный пиелонефрит обусловлен конкретными факторами.

В свою очередь, вторичный пиелонефрит подразделяется на обструктивный и необструктивный. Вторичный обструктивный развивается на фоне органических (врожденных, наследственных и приобретенных) или функциональных нарушений уродинамики; вторичный необструктивный — на фоне дисметаболических нарушений (вторичный дисметаболический пиелонефрит), расстройств гемодинамики, иммунодефицитных состояний, эндокринных нарушений и др. [2, 3, 6].

Понятие о первичности или вторичности заболевания со временем претерпевает существенные изменения. Клинические и экспериментальные данные убедительно свидетельствуют о том, что без предварительного нарушения уродинамики пиелонефритический процесс практически не развивается. Обструкция мочевых путей подразумевает не только наличие механического препятствия току мочи, но и функциональные нарушения деятельности, такие как гипер- или гипокинезии, дистонии. С этой точки зрения первичный пиелонефрит уже не предполагает любое отсутствие нарушения пассажа мочи, так как при этом не исключаются динамические изменения мочевыделения [1, 2, 6].

Первичный пиелонефрит встречается достаточно редко — не более 10% от всех случаев, и доля его в структуре заболевания снижается по мере совершенствования методов обследования пациента.

Также весьма условным является отнесение вторичного дисметаболического пиелонефрита к группе необструктивных, поскольку при этом варианте всегда наблюдаются явления обструкции почечных канальцев и собирательных трубочек кристаллами солей [2, 6].

Острый и хронический пиелонефрит выделяют в зависимости от давности патологического процесса и особенностей клинических проявлений.

Острое или циклическое течение пиелонефрита характеризуется переходом активной стадии заболевания (лихорадка, лейкоцитурия, бактериурия) в период обратного развития симптомов с развитием полной клинико-лабораторной ремиссии при длительности воспалительного процесса в почках менее 6 мес. Хроническое течение пиелонефрита характеризуется сохранением симптомов заболевания более 6 мес от его начала или наличием в этот период не менее двух рецидивов и, как правило, наблюдается при вторичном пиелонефрите. По характеру течения выделяют латентный или рецидивирующий хронический пиелонефрит. Рецидивирующее течение характеризуется периодами обострения, протекающими с клиникой острого пиелонефрита (мочевой и болевой синдромы, симптомы общей интоксикации), и ремиссиями. Латентное течение хронической формы характеризуется только мочевым синдромом различной степени выраженности [2, 3, 7].

Как показывает опыт, накопленный в отделении нефрологии РДКБ, хронический пиелонефрит всегда вторичен и развивается чаще всего по типу обструктивно-дисметаболического на фоне дисметаболической нефропатии, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, обструктивных уропатий и др. Среди 128 пациентов с хроническим пиелонефритом, наблюдавшихся нами в течение 2004 г., у 60 (46,9%) заболевание сформировалось на фоне дисметаболической нефропатии, у 40 (31,2%) — на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, у 28 (21,9%) — на фоне обструктивных уропатий (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефроз, гипоплазия и аплазия почки, подковообразная почка, поясничная дистопия почки и др.).

В зависимости от выраженности признаков заболевания можно выделить активную стадию хронического пиелонефрита, частичную клинико-лабораторную ремиссию и полную клинико-лабораторную ремиссию.

Активность хронического пиелонефрита определяется по совокупности клинических симптомов и изменениям в анализах мочи и крови.

К клиническим симптомам относятся:

Показатели анализа мочи следующие:

Показатели анализа крови:

Частичная клинико-лабораторная ремиссия характеризуется отсутствием клинических проявлений при сохраняющемся мочевом синдроме. На стадии полной клинико-лабораторной ремиссии не выявляется ни клинических, ни лабораторных признаков заболевания.

При обострении рецидивирующего пиелонефрита наблюдается клиника острой формы, хотя при этом общеклиническая симптоматика, как правило, выражена в меньшей степени. В периоды ремиссии заболевание чаще вообще не проявляется или имеет место только мочевой синдром.

Часто при хронической форме у детей выражена инфекционная астения: раздражительность, быстрая утомляемость, плохая успеваемость в школе и т. д.

Лейкоцитурия при пиелонефрите носит нейтрофильный характер (более 50% нейтрофилов). Протеинурия, если и имеет место, является незначительной, менее 1 г/л, и коррелирует с выраженностью лейкоцитурии. Нередко у детей с пиелонефритом отмечается эритроцитурия, обычно единичные неизмененные эритроциты.

При хроническом дисметаболическом варианте в общем анализе мочи выявляется кристаллурия, в биохимическом анализе мочи — повышенные уровни оксалатов, фосфатов, уратов, цистин и др., в анализе мочи на антикристаллообразующую способность мочи — снижение способности к растворению соответствующих солей, положительные тесты на кальцификацию и наличие перекисей.

Диагностика хронического пиелонефрита основывается на затяжном течении заболевания (более 6 мес), повторных обострениях, выявлении признаков поражения тубулоинтерстиция и ЧЛС вследствие бактериальной инфекции [1, 2, 6, 8].

При любом течении заболевания больному необходимо провести весь комплекс исследований, направленных на установление активности микробно-воспалительного процесса, функционального состояния почек, наличия признаков обструкции и нарушений метаболизма, состояния почечной паренхимы [1, 2, 6]. Мы предлагаем следующий комплекс исследований при хроническом пиелонефрите, позволяющий получить ответы на поставленные вопросы.

1. Исследования для выявления активности микробно-воспалительного процесса.

Обязательные лабораторные исследования:

Дополнительные лабораторные исследования:

2. Исследования для оценки функционального состояния почек и канальцевого аппарата.

Обязательные лабораторные исследования:

Дополнительные лабораторные исследования:

3. Инструментальные исследования.

Таким образом, диагноз пиелонефрита у детей устанавливается на основе сочетания следующих критериев [6].

Дополнительными критериями могут служить:

Осложнения пиелонефрита связаны с развитием гнойных процессов и прогрессирующим нарушением функции канальцев, приводящих к развитию хронической почечной недостаточности при хроническом течении пиелонефрита.

Пиелонефрит необходимо дифференцировать с хроническим циститом, интерстициальным нефритом, острым гломерулонефритом с изолированным мочевым синдромом, хроническим гломерулонефритом, туберкулезом почки и др. Нередко в детской практике пиелонефрит диагностируют как «острый живот», кишечные и респираторные инфекции, пневмонию, сепсис.

Лечение пиелонефрита

Лечение пиелонефрита предусматривает не только проведение антибактериальной, патогенетической и симптоматической терапии, но и организацию правильного режима и питания больного ребенка.

Вопрос о госпитализации решается в зависимости от тяжести состояния ребенка, риска развития осложнений и социальных условий семьи. В активной стадии заболевания при наличии лихорадки и болевого синдрома назначается постельный режим на 5–7 сут.

Диетические ограничения преследуют цель уменьшить нагрузки на транспортные системы канальцев и скорректировать обменные нарушения. В активной стадии используется стол № 5 по Певзнеру без ограничения соли, но с повышенным питьевым режимом, на 50% больше возрастной нормы. Количество соли и жидкости ограничивается только при нарушении функции почек. Рекомендуется чередовать белковую и растительную пищу. Исключаются продукты, содержащие экстрактивные вещества и эфирные масла, жареные, острые, жирные блюда. Выявляемые обменные нарушения требуют специальных корригирующих диет.

Основой медикаментозного лечения пиелонефрита является антибактериальная терапия, проведение которой основывается на следующих принципах [6]:

Терапия пиелонефрита включает несколько этапов: 1) подавления активного микробно-воспалительного процесса с использованием этиологического подхода; 2) патогенетического лечения на фоне стихания процесса с использованием антиоксидантной защиты и иммунокоррекции; 3) противорецидивного лечения. Терапия острого пиелонефрита, как правило, ограничивается первыми двумя этапами, при хроническом необходимы все три этапа лечения [6].

Этап подавления активности микробно-воспалительного процесса. Условно данный этап можно подразделить на два периода.

Первый направлен на элиминацию возбудителя до получения результатов посева мочи и включает в себя назначение стартовой (эмпирической) антибактериальной терапии, диуретической терапии (при необструктивном варианте), инфузионно-коррегирующей терапии при выраженном синдроме эндогенной интоксикации и гемодинамических расстройствах.

Второй (этиотропный) период заключается в коррекции антибактериальной терапии с учетом результатов посева мочи и определения чувствительности микроорганизма к антибиотикам.

При выборе антибактериальных препаратов необходимо учитывать, что:

Длительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной, обеспечивающей полное подавление активности возбудителя. Таким образом, ее длительность обычно составляет в стационаре около 4 нед со сменой антибиотика каждые 7–10 дней (или заменой на уросептик).

Стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически, исходя из наиболее вероятных возбудителей инфекции. При отсутствии клинического и лабораторного эффекта через 2–3 дня необходимо сменить антибиотик.

При манифестном тяжелом и среднетяжелом течении пиелонефрита препараты вводят преимущественно парентерально (внутривенно или внутримышечно) в условиях стационара.

Перечислим некоторые антибиотики, применяемые при стартовой терапии пиелонефрита:

В период стихания активности антибактериальные препараты вводят преимущественно перорально, при этом возможна «ступенчатая терапия», когда перорально дается тот же препарат, что и вводился парентерально, или препарат той же группы [5]. Наиболее часто в этот период используются:

При тяжелом септическом течении, микробных ассоциациях, полирезистентности микрофлоры к антибиотикам, при воздействии на внутриклеточные микроорганизмы, а также для расширения спектра антимикробного действия при отсутствии результатов посевов используется комбинированная антибактериальная терапия. При этом комбинируются бактерицидные антибиотики с бактерицидными, бактериостатические с бактериостатическими антибиотиками. Некоторые антибиотики в отношении одних микроорганизмов действуют бактерицидно, в отношении других — бактериостатически.

К бактерицидным относятся: пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, полимиксины и др.

К бактериостатическим относятся: макролиды, тетрациклины, хлорамфеникол, линкомицин и др.

Потенциируют действие друг друга (синергисты): пенициллины и аминогликозиды; цефалоспорины и пенициллины; цефалоспорины и аминогликозиды.

Антагонистами являются: пенициллины и левомицетин; пенициллины и тетрациклины; макролиды и левомицетин.

С точки зрения нефротоксичности нетоксичными или малотоксичными являются эритромицин, препараты группы пенициллина и цефалоспорины; умеренно токсичными — гентамицин, тетрациклин и др.; выраженной нефротоксичностью обладают канамицин, мономицин, полимиксин и др.

Факторами риска нефротоксичности аминогликозидов являются: продолжительность применения более 11 сут, максимальная концентрация выше 10 мкг/мл, сочетание с цефалоспоринами, заболевания печени, высокие уровни креатинина [6].

После курса антибиотикотерапии лечение следует продолжить уроантисептиками.

Препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм) назначают детям старше 2 лет. Эти средства являются бактериостатиками или бактерицидами в зависимости от дозы по отношению к грамотрицательной флоре. Их нельзя назначать одновременно с нитрофуранами, которые оказывают антагонистический эффект. Курс лечения составляет 7–10 дней.

Грамурин, производное оксолиновой кислоты, обладает широким спектром действия на грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы. Применяется у детей в возрасте от 2 лет курсом 7–10 дней.

Пипемидовая кислота (палин, пимидель) оказывает влияние на большинство грамотрицательных бактерий и на стафилококки. Назначается коротким курсом (3–7 дней).

Нитроксолин (5-НОК) и нитрофураны — препараты широкого бактерицидного действия.

Препаратом резерва является офлоксацин (таривид, заноцин). Он обладает широким спектром действия, в том числе и на внутриклеточную флору. Детям назначается только в случае неэффективности других уросептиков.

Применение бисептола возможно только в качестве противорецидивного средства при латентном течении пиелонефрита и при отсутствии обструкции в мочевых путях.

В первые дни заболевания на фоне повышенной водной нагрузки применяют быстродействующие диуретики (фуросемид, верошпирон), которые способствуют усилению почечного кровотока, обеспечивают элиминацию микроорганизмов и продуктов воспаления и уменьшают отечность интерстициальной ткани почек. Состав и объем инфузионной терапии зависят от выраженности синдрома интоксикации, состояния больного, показателей гемостаза, диуреза и других функций почек.

Этап патогенетической терапии начинается при стихании микробно-воспалительного процесса на фоне антибактериальных препаратов. В среднем это происходит на 5–7-й день от начала заболевания. Патогенетическая терапия включает противовоспалительную, антиоксидантную, иммунокоррегирующую и антисклеротическую терапию [6].

Комбинация с противовоспалительными препаратами используется для подавления активности воспаления и усиления эффекта антибактериальной терапии. Рекомендуется прием нестероидных противовоспалительных препаратов — ортофена, вольтарена, сургама. Курс лечения составляет 10–14 дней. Применение индометацина в детской практике не рекомендуется вследствие возможного ухудшения кровоснабжения почек, снижения клубочковой фильтрации, задержки воды и электролитов, некроза почечных сосочков.

Десенсибилизирующие средства (тавегил, супрастин, кларитин и др.) назначаются при остром или хроническом пиелонефрите с целью купирования аллергического компонента инфекционного процесса, а также при развитии сенсибилизации больного к бактериальным антигенам.

В комплекс терапии пиелонефрита включают препараты с антиоксидантной и антирадикальной активностью: токоферола ацетат (1–2 мг/кг/сут в течение 4 нед), унитиол (0,1 мг/кг/сут внутримышечно однократно, в течение 7–10 дней), b-каротин (по 1 капле на год жизни 1 раз в день в течение 4 нед) и др. Из препаратов, улучшающих микроциркуляцию почек, назначаются трентал, циннаризин, эуфиллин.

Иммунокоррегирующая терапия при пиелонефрите назначается строго по показаниям [4]:

Назначение иммунокоррегирующей терапии производится только после согласования с врачом-иммунологом и должно предусматривать иммунологический мониторинг, относительную «селективность» назначения, короткий или прерывистый курс и строгое соблюдение дозировок и режима введения препарата.

В качестве иммунотропных средств при пиелонефритах и инфекции мочевой системы у детей используют иммунал, нуклеат натрия, т-активин, левамизола гидрохлорид, ликопид, иммунофан, реаферон, лейкинферон, виферон, циклоферон, миелопид, лизоцим.

При наличии у больных признаков склерозирования паренхимы почек необходимо включать в комплекс лечения препараты, обладающие антисклеротическим действием (делагил) курсом 4–6 нед.

В период ремиссии необходимым продолжением лечения является фитотерапия (сборы зверобоя, листьев брусники, крапивы, кукурузных рылец, толокнянки, шиповника, березовых почек, тысячелистника, шалфея, ромашки в комбинациях).

Противорецидивная терапия пиелонефрита предполагает длительное лечение антибактериальными препаратами в малых дозах и проводится, как правило, в амбулаторно-поликлинических условиях.

С этой целью используют: бисептол из расчета 2 мг/кг по триметоприму и 10 мг/кг по сульфаметоксазолу 1 раз в сутки в течение 4 нед (при обструктивном пиелонефрите применять с осторожностью); фурагин из расчета 6–8 мг/кг в течение 2 нед, далее при нормальных анализах мочи переход на 1/2–1/3 дозы в течение 4–8 нед; назначение одного из препаратов пипемидовой кислоты, налидиксовой кислоты или 8-оксихинолина каждый месяц по 10 дней в обычных дозировках в течение 3–4 мес.

Для лечения часто рецидивирующего пиелонефрита может быть использована «дублирующая» схема: нитроксолин в дозе 2 мг/кг утром и бисептол в дозе 2–10 мг/кг — вечером.

На любом этапе лечения вторичного пиелонефрита необходимо учитывать его характер и функциональное состояние почек. Лечение обструктивного пиелонефрита должно проводиться совместно с урологом и детским хирургом. При этом решение о назначении диуретиков и повышении водной нагрузки следует принимать с учетом характера обструкции. Своевременно должен быть решен вопрос об оперативном лечении, так как при наличии обструкции тока мочи на любом уровне мочевыделительной системы сохраняются предпосылки для развития рецидива заболевания.

В терапию дисметаболического пиелонефрита должны быть включены соответствующий диетический режим и фармакологическое лечение.

При развитии почечной недостаточности необходимо скорригировать дозы лекарственных препаратов в соответствии со степенью снижения клубочковой фильтрации.

Динамическое наблюдение детей, страдающих пиелонефритом, предполагает следующее [6, 9].

Снятие с диспансерного учета ребенка, перенесшего острый пиелонефрит, возможно при сохранении клинико-лабораторной ремиссии без лечебных мероприятий (антибиотиков и уросептиков) в течение более 5 лет после проведения полного клинико-лабораторного обследования. Больные с хроническим пиелонефритом наблюдаются до перевода во взрослую сеть.

Литература

А. В. Малкоч, кандидат медицинских наук
В. А. Гаврилова, доктор медицинских наук
Ю. Б. Юрасова, кандидат медицинских наук
РГМУ, РДКБ, Москва

Источник

Лечение заболеваний внутренних органов
Adblock
detector