Антибиотик для беременных при пиелонефрите

Пиелонефрит при беременности

Медицинский эксперт статьи

Пиелонефрит при беременности (особенно с гнойно-деструктивными поражениями почек) в последние годы регистрируют намного чаще, чем у беременных в других странах.

Рост распространенности пиелонефрита при беременности и его осложнений связан с неблагоприятными экологическими и социальными факторами, создающими условия для снижения защитных механизмов беременной. Их срыву способствуют также переутомление, авитаминоз, снижение иммунитета, сопутствующие инфекционные заболевания и другие факторы.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Код по МКБ-10

Причины пиелонефрита при беременности

Пиелонефрит при беременности относят к заболеваниям, оказывающим неблагоприятное воздействие, как на организм матери, так и на развивающийся плод. Его возникновение может привести к таким серьёзным осложнениям, как гнойно-некротическое поражение почки и сепсис. При пиелонефрите при беременности увеличивается вероятность преждевременных родов, выкидышей, внутриутробной гибели плода и других акушерских осложнений. При обследовании в отдалённые сроки после перенесённого пиелонефрита при беременности у многих женщин обнаруживают хронический пиелонефрит, нефролитиаз, нефросклероз, артериальную гипертензию и др.

Острый пиелонефрит может возникать во время беременности, родов и ближайшего послеродового периода, в связи с чем это осложнение чаще всего называют острым гестационным пиелонефритом.

Выделяют острый гестационный пиелонефрит беременных (обнаруживают чаще всего), рожениц и родильниц (послеродовый пиелонефрит).

До 10% беременных с острым пиелонефритом страдают гнойно-деструктивными формами заболевания. Среди них преобладают карбункулы, их сочетание с апостемами и абсцессы. У большинства беременных развивается односторонний острый пиелонефрит, при этом правосторонний процесс обнаруживают в 2-3 раза чаще, чем левосторонний. В настоящее время пиелонефрит занимает второе место по частоте среди экстрагенитальных заболеваний у беременных. Пиелонефритом при беременности чаще страдают женщины во время первой беременности (70-85%) и первородящие, чем повторнородящие. Это объясняют недостаточностью механизмов адаптации к иммунологическим, гормональным и другим изменениям, присущим организму женщины во время гестационного периода.

Чаще пиелонефрит при беременности возникает во II и III триместрах беременности. Критическими сроками его развития считают 24-26-ю и 32-34-ю нед беременности, что можно объяснить особенностями патогенеза заболевания у беременных. Реже пиелонефрит при беременности манифестирует во время родов. Пиелонефрит родильниц возникает обычно на 4-12-й день послеродового периода.

На частоту возникновения бессимптомной бактериурии у беременных влияет половая активность женщины до беременности, наличие различных пороков развития мочевых путей, нарушение личной гигиены.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Патогенез

В патогенезе пиелонефрита при беременности играют роль различные факторы, при этом механизмы гемо- и уродинамических нарушений могут изменяться в зависимости от сроков беременности. Важная роль в патогенезе пиелонефрита при беременности принадлежит нарушениям уродинамики верхних мочевыводящих путей, причинами которых могут быть как гормональные, так и компрессионные факторы. В ранние сроки беременности отмечают изменение соотношения половых гормонов с последующим нейрогуморальным воздействием на альфа- и бета-адренорецепторы, приводящим к снижению тонуса верхних мочевыводящих путей. Ведущим патогенетическим фактором пиелонефрит при беременности в более поздние сроки беременности считают механическое давление матки на мочеточники.

Кроме вышеперечисленных механизмов, важную роль в развитии пиелонефрита при беременности играют уродинамические изменения верхних мочевыводящих путей, пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс, угнетение иммунной системы и генетическая предрасположенность.

Нарушение оттока мочи вследствие атонии мочевыводящих путей приводит к активации патогенной микрофлоры, а возможные при этом пузырно-лоханочно-мочеточниковые рефлюксы способствуют проникновению микроорганизмов в межуточное вещество мозгового слоя почечной паренхимы.

Таким образом, у беременных воспалительные изменения почек вторичны и связаны с нарушением уродинамики верхних мочевыводящих путей вследствие гормонального дисбаланса.

Изменение концентрации эстрогенов способствует росту патогенных бактерий, и прежде всего кишечной палочки, что вызвано снижением функции лимфоцитов. При этом пиелонефрита, как такового, может и не быть, возникает лишь бактериурия. В дальнейшем на фоне нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей развивается пиелонефрит. Нарастание концентрации глюкокортикоидов в крови на 22-28-й нед беременности способствует активизации начавшегося ранее латентного воспалительного процесса в почках.

В поздние сроки беременности к нарушению оттока мочи из почек приводит сдавление увеличенной маткой нижних отделов мочеточников (особенно правого). Нарушения уродинамики мочевыводящих путей во второй половине временности, когда чаще всего возникает острый пиелонефрит, большинство второе объясняют динамическими анатомо-топографическими взаимоотношениями между передней брюшной стенкой, маткой с плодом, тазовым костным кольцом и мочеточниками.

Сдавление мочеточника увеличенной и ротированной вокруг продольной оси вправо маткой способствует дилатации верхних мочевыводящих путей и развитию пиелонефрита. Установлено, что расширение верхних мочевыводящих путей возникает уже на 7-8-й нед. беременности, когда ещё отсутствует механическое воздействие беременной матки на мочеточник. Считают, что чем больше степень дилатации верхних мочевыводящих путей, тем выше риск развития пиелонефрит при беременности. В той или иной степени выраженное расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника до перекреста с подвздошными сосудами наблюдают у 80% беременных и у 95% первородящих.

Читайте также:  Температура при пиелонефрите при беременности

Нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей у беременных нередко связано с предлежанием плода. Так, например, сдавление мочеточников отмечают у большинства беременных с головным предлежанием плода и не регистрируют при ягодичном или поперечном положении последнего. В некоторых случаях нарушение пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей у беременных может быть связано с синдромом правой яичниковой вены. В этом случае мочеточник и правая яичниковая вена имеют общую соединительнотканную оболочку. При увеличении диаметра вены и повышении давления в ней при беременности происходит сдавление правого мочеточника в средней трети, приводящее к нарушению оттока мочи из почки. Расширение правой яичниковой вены может быть связано с тем, что она под прямым углом впадает в почечную вену. Синдром правой яичниковой вены объясняет более часто встречающееся развитие острого правостороннего пиелонефрита у беременных.

Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс один из патогенетических механизмов развития пиелонефрита при беременности. Пузырно-лоханочный рефлюкс отмечают почти у 18% клинически здоровых беременных, в то время как у беременных, ранее перенёсших острый пиелонефрит, распространённость его составляет более 45%.

Исследования последних лет показали, что к несостоятельности пузырно-мочеточникового сегмента и возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса у беременных приводят как гормональная дискорреляция, так и поражение базальных мембран лейомиоцитов мочевыводящих путей на всех уровнях. Разрыв свода чашечки следствие лоханочно-почечного рефлюкса и мочевая инфильтрация интерстициальной ткани почки и мочевого синуса, возникшая в результате этого, сопровождаются острым нарушением кровообращения в почке и гипоксией органа, что также создаёт благоприятную почву для развития пиелонефрита.

В норме при наполнении мочевого пузыря естественным путём до физиологического позыва на мочеиспускание напряжение брюшного пресса и опорожнение мочевого пузыря не вызывает дилатации чашечно-лоханочной системы, т.е. рефлюкса нет.

По данным УЗИ различают следующие типы пузырно-мочеточникового рефлюкса у беременных:

При беременности происходит перестройка лимфоидных органов, что связано с мобилизацией супрессорных клеток. Беременность сопровождается инволюцией вилочковой железы, уменьшение массы которой в 3-4 раза по сравнению с исходной происходит уже к 14-м сут беременности. Гипотрофия железы сохраняется более 3 нед после родов.

Существенно снижается не только количество Т-клеток, но и их функциональная активность, что связывают с прямым и опосредованным (через надпочечники) влиянием на неё стероидных половых гормонов. У беременных, страдающих острым пиелонефритом, более выражено снижение количества Т-лимфоцитов и увеличение содержания В-лимфоцитов, чем у женщин с нормально протекающей беременностью. Нормализация этих показателей в процессе лечения может служить критерием выздоровления. У беременных с острым пиелонефритом отмечают не только снижение фагоцитарной активности лейкоцитов и фагоцитарного индекса, но и угнетение неспецифических факторов защиты (снижение содержания компонентов комплемента и лизоцима).

В ближайшем послеродовом периоде не только сохраняются прежние факторы риска развития острого пиелонефрита, что и во время беременности, но и возникают новые:

Довольно часто острый послеродовый пиелонефрит обнаруживают у родильниц, перенёсших острый гестационный пиелонефрит во время беременности.

[14], [15], [16], [17], [18]

Источник

Пиелонефрит при беременности

Пиелонефрит при беременности – это заболевание почек, воспалительно-инфекционного характера. В процесс вначале вовлекается интерстициальная ткань органа, а затем чашечки и лоханки.

Согласно статистике, во время вынашивания ребенка поражению чаще подвергается правая почка. Примерно у 7% женщин диагностируется бактериурия, у 1-4% она вызывает пиелонефрит. В последние годы наметилась тенденция к учащению пиелонефрита при беременности с деструктивно-гнойным поражением почек. Проблема пиелонефрита при беременности приобретает особую актуальность в связи с риском развития осложнений, угрожающих жизни ребенка и матери.

Возбудителем гестационного пиелонефрита преимущественно является кишечная палочка, однако это может быть клебсиелла, энтерококк и протей. Эти представители энтеробактерий вызывают заболевание в 70-80% случаев. Намного реже воспаление провоцируется стафилококками и синегнойной палочкой. Кроме того, известны случаи развития гестационного пиелонефрита возбудителем которого являлись кандиды, уреаплазмы и микоплазмы, а также вирусы и внутриклеточные паразиты. Чаще они выступают в ассоциации с бактериями и дают старт для развития болезни.

Преимущественно гестационный пиелонефрит возникает на 22 – 28 неделе беременности. Из общего числа беременных пиелонефрит возникает в 1-4% случаев.

Симптомы пиелонефрита при беременности

Симптомы пиелонефрита при беременности будут зависеть от того, какое течение имеет заболевание: острое или хроническое.

Острая фаза имеет следующие симптомы:

Читайте также:  Какое обследование надо пройти при простатите

Состояние беременной женщины резко ухудшается.

Растет температура тела, она может подниматься до высоких отметок.

Возникает вялость и слабость.

Женщина жалуется на озноб и выраженные головные боли.

Возможно присоединение тошноты и рвоты. Рвота нередко бывает многократной.

На языке обнаруживается налет, сам язык сухой.

Возникают выраженные боли, которые локализуются с той стороны, с которой располагается почка. Боли отдают в бедро, в пах, все это происходит на фоне тянущих болей поясничного отдела.

Часто женщины предъявляют жалобы на болезненное мочеиспускание, возможно возникновение чувства неполного опорожнения мочевого пузыря, макрогематурия.

Если заболевание носит гнойный характер, то температура нарастает скачкообразно.

Возможно учащение признаков почечной колики.

Когда пиелонефрит возникает в первом триместре беременности, то чаще преобладают симптомы воспалительного процесса с лихорадочным состоянием, ознобом и головными болями. Когда пиелонефрит возникает в более поздние сроки, то на первый план выходят локальные проявления болезни с выраженными болевыми ощущениями.

Если заболевание обостряется во время родов, то его симптоматика слабо выражена и теряется на фоне родовой деятельности.

Если болезнь протекает в хронической форме, то симптомы выражены слабо. Возможны жалобы на периодически возникающие болезненные ощущения в районе поясницы ноющего или тупого характера. Беременные испытывают головные боли (читайте также: Головная боль при беременности), вялость, слабость, сонливость. Как правило, женщины не обращают внимания врача на подобные симптомы, относя их на счет своего положения. Поэтому хроническое течение болезни зачастую удается обнаружить лишь по лабораторным анализам.

Причины пиелонефрита при беременности

Прямой причиной пиелонефрита являются бактерии и микробы, которые начинают размножаться в тканях почки.

Существует два пути распространения инфекции при беременности:

Гематогенный путь из имеющегося очага инфекции.

Уриногенный путь на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса. Чаще всего именно таким образом бактерии достигают почек. Уже на ранних сроках беременности у 80% здоровых женщин происходит нарушение функции мочевыводящих путей: снижается их тонус и перистальтика, развивается гипотензия, гипокинезия. Именно на этом фоне у некоторых беременных происходит развитие пузырно-мочеточникового и лоханочного-почечного рефлюкса, давление внутри лоханок почек увеличивается, в них проникает моча, микробы и токсины. В итоге женщина начинает страдать от острого пиелонефрита.

Естественно, что несмотря на изменения в функционировании мочевой системы в гестационный период, не каждая беременная заболевает пиелонефритом.

Болезнь манифестирует под воздействием дополнительных факторов-провокаторов, среди которых:

Наличие в анамнезе мочеполовой инфекции до 20 недели беременности.

Анатомические нарушения в развитии почек и мочевыводящих путей;

Нарушение правил личной гигиены.

Воспаление женских половых органов.

Нарушения уродинамики, которые развились на фоне беременности.

Наличие экстрагенитальных болезней: сахарного диабета и хронического тонзиллита.

Низкий социально-экономический статус женщины.

Нелеченная бактериурия, которая протекает бессимптомно, приводит к развитию пиелонефрита в 20-40% случаев. Поэтому врачи считают бактериурию фактором риска развития гестационного пиелонефрита при беременности.

Кроме того, сама по себе беременность уже является предрасполагающим фактором к развитию заболевания:

В результате воздействия гормона прогестерона, происходит расслабление гладкой мускулатуры все органов беременной женщины. В том числе это касается почек. Тонус мочеточников падает, их перистальтика ухудшается. Моча из мочевого пузыря в результате пузырчато-мочеточникового рефлюкса забрасывается в почки, что и приводит к воспалительному процессу.

По мере роста плода, матка увеличивается в размерах. Она начинает давить на почки, на мочевой пузырь, на мочеточники. В итоге, циркуляция крови в них нарушается, моча выводится с задержкой.

Не стоит забывать о снижении иммунных сил организма во время беременности, что повышает риски развития любых заболеваний, в том числе и пиелонефрита.

Чаще всего причиной воспаления почек становится кишечная палочка. Хотя возможно развитие заболевания в результате патологической активности энтеробактерий, грамотрицательных микроорганизмов, хламидий, микоплазм, трихомонад, грибов и вирусов.

Последствия пиелонефрита при беременности

Длительное течение заболевания способно приводить к разрушению почечной ткани, что становится причиной развития серьезных осложнений:

Развитие пиелонефрита во время вынашивания ребенка является крайне нежелательным и опасным процессом.

Специалисты различают три степени риска пиелонефрита, которые могут возникнуть во время беременности:

Первая степень характерна для острого воспалительного процесса, возникшего во время беременности. При этом сама беременность и процесс родов протекают без осложнений. Возможные угрозы – анемии, прерывание беременности, токсикоз на поздних сроках возникают с частотой, не превышающей частоту развития у здоровых беременных женщин. Однако, не исключена вероятность внутриутробного заражения плода.

Если у женщины хронический неосложненный пиелонефрит, который был в анамнезе до зачатия, то врачи расценивают это состояние как вторую степень риска. При этом риск развития осложнений увеличивается на 20-50% по сравнению со здоровыми женщинами. В этом случае повышается риск самопроизвольного аборта, начала преждевременных родов, гипоксии плода, позднего токсикоза и перинатальной смертности. Однако, если нет токсикоза, гипертензии и функциональность почек выражено не нарушена, то беременность сохраняют.

Читайте также:  Как поднять опущенные почки в домашних условиях

Если у женщины пиелонефрит протекает на фоне гипертонии, имеется хроническая недостаточность органа, либо развивается пиелонефрит единственной почки, то специалисты расценивают это состояние как третью степень риска. При этом беременность женщине противопоказана. (читайте также: Причины и симптомы почечной недостаточности)

Диагностика пиелонефрита при беременности

Диагностика пиелонефрита базируется на сборе анамнеза, на клинических признаках, на полученных лабораторных данных. В последнее время врачи все чаще для выявления заболевания используют метод МРТ. Он обладает высокой информативностью и не противопоказан при беременности.

Рекомендуют следующие лабораторные исследования при пиелонефрите у беременных:

Выполнение общего анализа мочи.

Выполнение анализа мочи по Нечипоренко.

Бактериологическое исследование мочи.

Выполнение пробы Зимницкого.

Выполнение УЗИ почек. Однако при хроническом пиелонефрите оно малоинформативно.

Особенностью диагностики беременных является то, что не все методики можно использовать для выявления заболевания. Так рекомендовано отказаться от рентгенологических методов исследования, от хромоцистоскопии, от радионуклидных методов исследования.

Важно дифференцировать пиелонефрит от аппендицита, острого холецистита, почечной колики, разрыва кисты, токсоплазмоза. (читайте также: Токсоплазмоз — симптомы и причины)

Лечение пиелонефрита при беременности

Приоритетными задачами лечения беременных с пиелонефритом являются:

Устранение основных симптомов болезни.

Доведение лабораторных показателей до нормы.

Нормализация функционирования мочевого пузыря и мочевыделительной системы в целом.

Подбор адекватной антибактериальной терапии. При этом должен обязательно учитываться срок беременности, обстоятельства течения болезни, ее продолжительность.

Предотвратить развитие рецидива пиелонефрита.

Исключить риск развития осложнений.

Существует несколько базовых принципов лечения пиелонефрита при беременности, среди которых:

Назначение своевременной антибактериальной терапии, вначале эмпирической, а затем, при необходимости этиотропной.

Проведение длительной терапии с помощью растительных уросептиков.

Если есть необходимость – восстановление нормального пассажа мочи с помощью катетеризации, нефростомии или стентирование мочеточника.

Проведение комплексной терапии: инфузионной, направленной на снятие интоксикации, седативной, симптоматической и пр.

Тщательный контроль состояния как самой беременной женщины, так и плода. Профилактика его гипоксии и гипотрофии.

В первом триместре беременности для того, чтобы не навредить эмбриону используются исключительно природные, либо полусинтетические пенициллины, либо уросептики растительного происхождения.

Во втором и третьем триместре барьерная функция плаценты улучшается и возможно расширение антибактериального ряда препаратов: кроме пенициллинов могут быть назначены цефалоспорины, макролиды, нитрофураны.

Длительность антибактериального лечения составляет от недели до 10 дней, что зависит от тяжести болезни.

Медикаментозная коррекция должна быть основана на антибактериальной терапии. Она подбирается не только с учетом антимикробной активности, но и с учетом ее возможного влияния на плод. Начало терапии всегда сводится к эмпирическому выбору препарата, после чего возможна его отмена (по результатам полученных анализов).

В зависимости от триместра беременности, женщинам будут назначены следующие эмпирические препараты:

Ингибиторзащищеные аминопенициллины – 1 триместр. Это такие препараты, как: Амоксициллин, Ампициллин, Бензилпенициллин.

Цефалоспорины и ингибиторзащищеные аминопенициллины – 2 и 3 триместр. Это такие препараты, как: Цефуроксим, Цефоперазон, Эритромицин, Спирамицин, Офлоксацин.

В послеродовом периоде список препаратов корме вышеперечисленных, может быть дополнен таким антибактериальными средствами, как: Ко-тримоксазол, Норфлоксацин, Пефлоксацин, Меронем.

Немедикаментозная терапия сводится к уросептическому лечению и может проводиться только в комплексе с приемом антибактериальных средств. В этом случае могут быть использованы такие растительные препараты, как: Фитолизин, Канефрон и пр. Широко используется плазмафарез при условии тяжелого течения болезни. В послеродовой период возможно в дополнении к пламафорезу назначение УФО.

Беременной показано обильное питье и соблюдение постельного режима. Гестационный пиелонефрит не является показанием для прерывания процесса вынашивания плода.

Симптоматическая терапия возможна во 2 и 3 триместрах. Спазмолитики назначают для улучшения оттока мочи, дезинтоксикационную терапию необходимо проводить при наличии признаков интоксикации. В этот период антибактериальную схему можно дополнить приемом Фурагина, Уросульфана, Невиграмона, 5-НОК.

Показаниями к хирургическому вмешательству является абсцесс, либо карбункул почки.

На всем протяжении лечения контролируется состояние не только беременной, но и плода, так как в связи с инфекционным процессом и усиленным иммунным ответом повышается риск выкидыша. Если такая угроза существует, то проводится терапия, направленная на сохранение беременности.

Если лечение не дает положительного эффекта, то женщине показано досрочное родоразрешение. Рожать женщине необходимо без использования метода кесарева сечения, через естественные родовые пути. В процессе родовой деятельности широко используются спазмолитики.

Образование: Диплом по специальности «Андрология» получен после прохождения ординатуры на кафедре эндоскопической урологии РМАПО в урологическом центре ЦКБ №1 ОАО РЖД (2007 г.). Здесь же была пройдена аспирантура к 2010 г.
Наши авторы

Источник

Оцените статью
Лечение заболеваний внутренних органов
Adblock
detector