Анкета для больных пиелонефритом

ГЛАВА 2.Материалы и методы исследования

По степени влияния первое место занимают урологические заболевания, на фоне которых хронический пиелонефрит носит вторичный генез и лечение его практически неэффективно.

Второе место занимает наблюдение в условиях амбулаторно-поликлинической службы. Был произведен анализ частоты обострений хронического пиелонефрита и обращаемость за медицинской помощью по данным анкетирования больных.

Из полученных данных можно сделать вывод, что большее количество обострений хронического пиелонефрита и меньшая обращаемость больных за медицинской помощью, возможно, связана с низкой санитарной культурой, недоступностью медицинской помощи, «самолечением» больных.

Третье место занимает социальное положение пациентов. Профессиональные вредности (шум, вибрация, запыленность, электромагнитное излучение и другие), неправильный режим труда и отдыха, частые переохлаждения ‒ все это негативно влияет на течение пиелонефрита.

Четвертое место – курение. В литературе существуют несколько научных работ, в том числе и зарубежных, посвященных изучению неблагоприятного влияния курения на функцию почек.

Пятое – возраст, в котором было впервые выявлено заболевание. Пиелонефрит встречается в любом возрасте, однако пик заболеваемости наблюдается в детской и пожилой возрастной категории.

Шестое место – занятия спортом. Физкультура благоприятно влияет на состояние мочевыводящих путей и улучшает уродинамику.

Седьмое место – длительность заболевания. При проведении исследования медицинских карт больных была отмечена тенденция более агрессивного и неблагоприятного течения заболевания в первые 5–10 лет заболевания.

Восьмое – частота обострений хронического пиелонефрита. При каждом обострении заболевания в воспалительный процесс вовлекается новый участок здоровой паренхимы почки, что в конечном итоге может привести к вторичному сморщиванию, т.е. нефросклерозу.

Результаты свидетельствуют о том, что влияние этих факторов оказалось существенным, причем действие большинства из них может быть устранено или ослаблено.

2.2.Анкетирование пациентов по вопросам знания профилактики обострения

Изучив факторы риска развития пиелонефрита, для того чтобы оценить знания пациентов в области ее профилактики, было проведено анкетирование 23 пациентов, страдающих пиелонефритом на базе ГБУЗ ГБ РБ №3 города Стерлитамак: мужчин в возрасте от 18 до 62 лет и женщин в возрасте от 18 до 83 лет по следующим вопросам:

По результатам анкетирования можно будет узнать, на сколько существенным является влияние факторов риска на развитие пиелонефрита. Это позволит разработать медико-социальнвые мероприятия по устранению или ослаблению действия этих факторов, что повысит эффективность медицинской помощи больным пиелонефритом.

2.3.Работа участковой медсестры с пациентами при пиелонефрите.

На преддипломной практике на терапевтическом участке, проводились наблюдения за пациентами с пиелонефритом.

Непосредственно перед сестринскими вмешательствами необходимо:

· расспросить пациента или его родственников;

· а так же выявить его проблемы и заподозрить заболевания почек, в том числе пиелонефрит;

· сформировать план ухода. При опросе пациента (или его родственников);

· необходимо задать вопросы о перенесённых заболеваниях, наличии отёков, повышении АД, болях в поясничной области, изменениях в моче.

— боли в поясничной области;

-общая слабость, повышенная утомляемость;

— потребность пациента и членов его семьи в информации о заболевании, методах его профилактики и лечения.

Немалое значение в решении этих проблем имеет сестринский уход, однако главную роль играет немедикаментозная и медикаментозная терапии, которые назначены врачом.

Медицинская сестра информирует пациента и членов его семьи о сути заболевания, принципах лечения и профилактики, разъясняет ход определённых инструментальных и лабораторных исследованиях и подготовку к ним.

Сестринский уход за больным пиелонефритом включает в себя:

·контроль за соблюдением постельного или полупостельного режима в острый период заболевания с постепенным его расширением;

·обеспечение достаточного отдыха и сна; ограничение физической активности; эти меры способствуют снижению АД, выраженности общей слабости, утомляемости;

·наблюдение за клиническими проявлениями заболевания, в первую очередь за отёками и АГ: ежедневное измерение пульса, АД, количества выпитой и выделенной жидкости;

·контроль за соблюдением диеты и лечения, назначенных врачом, а также выявление побочных эффектов лекарственных препаратов;

·обучение пациента или его родителей навыкам контроля за общим состоянием больного, включая определение пульса, АД, величины диуреза;

·информирование о способах профилактики обострения ПН;

·раннее выявление и лечение острых инфекционных заболеваний (ангина, острые респираторные заболевания и другие), санация хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, кариозные зубы и другие).

Уход за больным в стадии ремиссии (вне обострения).

2.4.Практические рекомендации для пациентов с пиелонефритом.

1.Обильное питье.Сладкие напитки (компоты, кисели, некрепкий чай), фруктовые и овощные соки. Детям первого года жизни — 200–400 мл/сутки С 1 года до 3 лет — 1 литр. С 4 до 7 лет — 1,5 литра. Взрослым и детям старше 7 лет — 1,5-2 литра.

2.Режим мочеиспусканий.Соблюдение режима регулярных мочеиспусканий каждые 2-3 часа.

3.Забота о себе.Избегайте переохлаждения, переутомления, большой физической нагрузки. Через 2 недели от начала обострения пиелонефрита рекомендуется лечебная физкультура.

4.Режим питания и диеты.Прием пищи: 4-5 раз в день в одни и те же часы. Приготовление пищи: в отварном виде и на пару. Больным, перенесшим пиелонефрит показана молочно-растительная и щадящая капустно-картофельная диета.

-хлеб черствый, вегетарианские супы, нежирные отварные мясные и рыбные блюда, овощи (картофель, капуста, свекла, морковь, помидоры, тыква, кабачки), разнообразные крупы, яйца всмятку.

-любые острые и жареные блюда, копчености (ветчина, колбасы), пряности, наваристые супы, консервы, соленые и маринованные овощи, майонез, кетчуп, горчица, чеснок, лук, бобовые, газированные напитки и алкоголь.

5.Постоянное наблюдение у нефролога.Регулярное диспансерное наблюдение врача с контролем анализа мочи, функционального состояния почек.

6.Лечение хронических очагов инфекции: гайморит, хронический тонзиллит, кариес и прочие.

7.Витаминотерапия.Преимущественно витамины А, Е и витамины группы В.

Источник

Анкеты на тему пиелонефрит

Пиелонефрит – неспецифическое инфекционное заболевание почек, вызываемое различными бактериями. Пациенты, страдающие острым и хроническим пиелонефритом, составляют около 2/3 всех урологических больных. Пиелонефрит может протекать в острой или хронической форме, поражать одну или обе почки. Бессимптомное течение заболевания или слабая выраженность симптоматики при хроническом пиелонефрите часто притупляет бдительность больных, которые недооценивают тяжесть заболевания и недостаточно серьезно относятся к лечению. Диагностику пиелонефрита и его лечение осуществляет врач нефролог. В случае отсутствия своевременной терапии пиелонефрита он может привести к таким тяжелым осложнениям как почечная недостаточность, карбункулу или абсцессу почки, сепсису и бактериальному шоку.

Заболевание может возникнуть в любом возрасте. Чаще пиелонефрит развивается:

Бессимптомное течение заболевания является причиной несвоевременной диагностики хронического пиелонефрита. Больные начинают получать лечение, когда функция почек уже нарушена. Поскольку заболевание очень часто возникает у пациентов, страдающих мочекаменной болезнью, поэтому таким больным необходимо специальное лечение даже при отсутствии симптоматики пиелонефрита.

Для острого пиелонефрита характерно внезапное начало с резким повышением температуры до 39-40°С. Гипертермия сопровождается обильным потоотделением, потерей аппетита, выраженной слабостью, головной болью, иногда – тошнотой и рвотой. Тупые боли в поясничной области (интенсивность болей может различаться), чаще односторонние, появляются одновременно с повышением температуры. Физикальное обследование выявляет болезненность при поколачивании в области поясницы (положительный симптом Пастернацкого). Неосложненная форма острого пиелонефрита не вызывает нарушений мочеиспускания. Моча становится мутной или приобретает красноватый оттенок. При лабораторном исследовании мочи выявляется бактериурия, незначительная протеинурия и микрогематурия. Для общего анализа крови характерен лейкоцитоз и повышение СОЭ. Примерно в 30% случаев в биохимическом анализе крови отмечается повышение азотистых шлаков.

Хронический пиелонефрит нередко становится исходом недолеченного острого процесса. Возможно развитие первичного хронического пиелонефрита, при этом острый пиелонефрит в анамнезе больного отсутствует. Иногда хронический пиелонефрит обнаруживается случайно при исследовании мочи. Больные хроническим пиелонефритом предъявляют жалобы на слабость, снижение аппетита, головные боли и учащенное мочеиспускание. Некоторых пациентов беспокоят тупые ноющие боли в поясничной области, усиливающиеся в холодную сырую погоду. При прогрессировании хронического двухстороннего пиелонефрита функция почек постепенно нарушается, что приводит к снижению удельного веса мочи, артериальной гипертензии и развитию почечной недостаточности. Симптомы, свидетельствующие об обострении хронического пиелонефрита, совпадают с клинической картиной острого процесса.

Двухсторонний острый пиелонефрит может стать причиной острой почечной недостаточности. К числу наиболее грозных осложнений следует отнести сепсис и бактериальный шок.

Если лечение не проводится, наступает терминальная стадия гнойно-деструктивного пиелонефрита. Развивается пионефроз, при котором почка полностью подвергается гнойному расплавлению и представляет собой очаг, состоящий из полостей, заполненных мочой, гноем и продуктами тканевого распада.

Постановка диагноза «острый пиелонефрит» обычно не представляет затруднений для нефролога из-за наличия ярко выраженных клинических симптомов.

В анамнезе часто отмечается наличие хронических заболеваний или недавно перенесенные острые гнойные процессы. Клиническую картину формирует характерное для пиелонефрита сочетание выраженной гипертермии с болью в пояснице (чаще односторонней), болезненными мочеиспусканиями и изменениями мочи. Моча мутная или с красноватым оттенком, имеет выраженный зловонный запах.

Лабораторным подтверждением диагноза служит обнаружение в моче бактерий и небольших количеств белка. Для определения возбудителя проводят бакпосев мочи. О наличии острого воспаления свидетельствует лейкоцитоз и увеличение СОЭ в общем анализе крови. При помощи специальных тест-наборов проводится идентификация вызвавшей воспаление микрофлоры.

При проведении обзорной урографии выявляется увеличение объема одной почки. Экскреторная урография свидетельствует о резком ограничении подвижности почки при проведении ортопробы. При апостематозном пиелонефрите отмечается снижение выделительной функции на стороне поражения (тень мочевыводящих путей появляется с запозданием или отсутствует). При карбункуле или абсцессе на экскреторной урограмме выявляется выбухание контура почки, сдавление и деформация чашечек и лоханки.

Неосложненный острый пиелонефрит лечится консервативно в условиях отделения урологии стационара. Проводится антибактериальная терапия. Медикаменты подбираются с учетом чувствительности обнаруженных в моче бактерий. Для того, чтобы максимально быстро ликвидировать воспалительные явления, не допустив перехода пиелонефрита в гнойно-деструктивную форму, лечение начинают с самого эффективного препарата.

Проводится дезинтоксикационная терапия, коррекция иммунитета. При лихорадке назначается диета с пониженным содержанием белков, после нормализации температуры пациента переводят на полноценное питание с повышенным содержанием жидкости. На первом этапе терапии вторичного острого пиелонефрита следует устранить препятствия, затрудняющие нормальный отток мочи. Назначение антибактериальных препаратов при нарушенном пассаже мочи не дает желаемого эффекта и может привести к развитию серьезных осложнений.

Лечение хронического пиелонефрита проводится по тем же принципам, что и терапия острого процесса, но отличается большей длительностью и трудоемкостью. Терапия хронического пиелонефрита включает в себя следующие лечебные мероприятия:

При наличии препятствий необходимо восстановить нормальный пассаж мочи. Восстановление оттока мочи производится оперативно (нефропексия при нефроптозе. удаление камней из почек и мочевыводящих путей, удаление аденомы предстательной железы и т. д.). Устранение препятствий, мешающих пассажу мочи, во многих случаях позволяет достичь стойкой длительной ремиссии.

Антибактериальные препараты при лечении хронического пиелонефрита назначаются с учетом данных антибиотикограммы. До определения чувствительности микроорганизмов проводится терапия антибактериальными препаратами широкого спектра действия.

Пациентам с хроническим пиелонефритом требуется длительная систематическая терапия сроком не менее года. Лечение начинают с непрерывного курса антибактериальной терапии продолжительностью 6-8 недель. Такая методика позволяет устранить гнойный процесс в почке без развития осложнений и образования рубцовой ткани. Если функция почек нарушена, требуется постоянный контроль фармакокинетики нефротоксичных антибактериальных препаратов. Для коррекции иммунитета при необходимости применяют иммуностимуляторы и иммуномодуляторы. После достижения ремиссии пациенту назначаются прерывистые курсы антибактериальной терапии.

Читайте также:  Гной в почке как распознать

Больным хроническим пиелонефритом в период ремиссии показано санаторно-курортное лечение (Джермук, Железноводск, Трускавец и др.). Следует помнить об обязательной преемственности терапии. Начатое в стационаре антибактериальное лечение необходимо продолжать амбулаторно. Назначаемая врачом санатория схема лечения должна включать в себя прием антибактериальных препаратов, рекомендуемых врачом, постоянно наблюдающим пациента. В качестве дополнительного метода лечения применяется фитотерапия.

Консервативное: нитрофураны, препараты нолидиксовой кислоты, антибиотики; при вторичном хроническом пиелонефрите – оперативное восстановление пассажа мочи, резекция почки, нефрэктомия.

В результате изучения темы «Пиелонефрит» студенты должны ЗНАТЬ:

1. Деление пиелонефрита на острый и хронический, первичный и вторичный.

2. Симптоматику острого и хронического пиелонефрита.

3. Диагностику острого и хронического пиелонефрита.

4. Осложнения острого и хронического пиелонефрита.

5. Принципы лечения больных с острым первичным и вторичным пиелонефритом.

Студенты должны УМЕТЬ:

1. Оценить жалобы больного и анамнез при остром пиелонефрите.

2. Интерпретировать результаты лабораторных исследований при остром пиелонефрите (анализ крови, анализ мочи, посев мочи на флору).

3. Интерпретировать результаты хромоцистоскопии, УЗИ почек и экскреторной урографии у больного с острым пиелонефритом для дифференциальной диагностики острого первичного и вторичного пиелонефрита.

Ситуационные задачи по теме

Задача 1. Больная, 35 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в поясничной области слева, повышение температуры тела до 39 о С, озноб.

Заболела впервые. Правильного телосложения. Пульс 100 уд. в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. В легких везикулярное дыхание, живот мягкий. Симптом Пастернацкого положителен слева. Почки не пальпируются. Пальпация левой почки (ее области) резко болезненная. Дизурии нет. Макрогематурия, лейкоцитурия.

На обзорном снимке мочевой системы слева, на уровне поперечного отростка III поясничного позвонка тень, подозрительная на конкремент размерами 4 х 4 мм.

На экскреторных урограммах патологических изменений в чашечно-лоханочной системе правой почки нет. Пассаж контрастного вещества по мочеточнику не нарушен. Слева умеренная пиелоэктазия. Расширение мочеточника выше тени конкремента. При полипозиционной урографии тень конкремента совпадает с тенью мочеточника, выполненного контрастным веществом.

По данным УЗИ, левая почка увеличена в размерах, полостная система расширена, паренхима диффузно утолщена (до 25 мм), однородной плотности.

Ваш диагноз и лечебная тактика?

Ответ. Учитывая наличие тени, подозрительной на конкремент, в проекции верхней трети левого мочеточника, боли в поясничной области слева, повышение температуры, озноб, лейкоцитурии, можно думать о камне верхней трети левого мочеточника, остром левостороннем вторичном пиелонефрите. Лечебные мероприятия заключаются в катетеризации левого мочеточника, восстановлении оттока мочи с последующим антибактериальным лечением. При невозможности пройти катетером проксимальнее конкремента показана операция люмботомия, уретеролитотомия, пиело- или нефростомия, антибактериальное лечение. При наличии соответствующего оборудования возможно выполнение пункционной нефростомии с последующим антибактериальным лечением. После купирования острого пиелонефрита решить вопрос о методе лечения по поводу камня мочеточника.

Задача 2. Больная, 40 лет, поступила в клинику с жалобами на тупые боли в поясничной области справа, временами повышение температуры до 37.9 о С, выделение мутной мочи, повышение артериального давления до 180/105 мм рт.ст. Неоднократно находилась на обследовании и лечении в урологических стационарах по поводу хронического пиелонефрита.

Пульс 88 уд. в минуту, ритмичный, напряженный. АД 180/105 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого слабоположителен справа. Дизурии нет. Лейкоцитурия. После физической нагрузки АД 195/120 мм рт.ст. На обзорном снимке мочевой системы в проекции мочевых путей теней конкрементов не отмечено. Контуры почек определяются нечетко. Обращает на себя внимание уменьшение размеров правой почки. На экскреторных урограммах патологических изменений в чашечно-лоханочной системе и мочеточнике левой почки не выявлено. Справа почка размером 10х8 см бобовидной формы с неровной поверхностью. Чашечки деформированы, местами колбовидной формы. По данным УЗИ почек отмечено уменьшение в размерах правой почки, паренхима неоднородной плотности толщиной 6-7 мм.

Ваш диагноз? Какова лечебная тактика?

Ответ. Боли в поясничной области справа, длительное течение заболевания, изменения на урограммах и эхограммах (уменьшение размеров почки, деформация чашечно-лоханочной системы правой почки) свидетельствует о хроническом пиелонефрите справа, сморщенной почке, нефрогенной артериальной гипертонии.

Показано оперативное лечение – нефрэктомия справа. Подобное лечение позволяет надеяться на ликвидацию артериальной гипертонии или в худшем случае на стабилизацию показателей артериального давления.

Задача 3. Больная, 30 лет, доставлена из поликлиники в приемное отделение больницы с диагнозом «Острый пиелонефрит справа». Больна в течение двух дней, когда появились боли в поясничной области справа, повысилась температура до 38.7 о С, был озноб. К врачу не обращалась, не лечилась.

Состояние средней тяжести, кожные покровы гиперемированы. Пульс 108 уд. в 1 мин. Ритмичный. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий. Почки не пальпируются. Пальпация области правой почки болезненна. Симптом Пастернацкого положителен справа. Лейкоцитоз 20000, лейкоцитурия (до 40 лейкоцитов в поле зрения). На обзорном снимке мочевой системы теней конкрементов не видно. Справа контур поясничной мышцы не определяется. Теней почек не видно.

Какие диагностические мероприятия необходимо провести для подтверждения диагноза поликлиники?

Ответ. Предварительные данные (боли в поясничной области, повышение температуры тела, озноб, положительный симптом Пастернацкого справа, лейкоцитурия, нечеткий контур поясничной мышцы на рентгенограмме) позволяют предполагать наличие острого правостороннего пиелонефрита.

Для уточнения диагноза показано УЗИ почек для оценки состояния уродинамики верхних мочевых путей. Затем экскреторная урография позволит уточнить состояние почек и правой, в частности («немая почка», гидроуретеронефроз, нефроптоз, мочекаменная болезнь). Т.е. будут выявлены причины, создающие препятствие оттоку мочи. Урография и УЗИ на вдохе и выдохе позволят уточнить сторону поражения и степень вовлечения околопочечной клетчатки в воспалительный процесс.

Контрольные вопросы по теме

1. Пути проникновения инфекции в почку при пиелонефрите.

2. Клинические проявления острого пиелонефрита.

3. Диагностика острого пиелонефрита.

4. Лечение острого вторичного пиелонефрита.

5. Факторы, способствующие развитию острого вторичного пиелонефрита.

Добрый день, в рамках изучения соблюдения права и интересов пациентов в больницах Пермского края общественные наблюдатели проводят анкетирование врачей и пациентов.

Мы просим Вас найти несколько минут и заполнить предлагаемую анкету. Ваши ответы помогут составить более полное и точное представление о жизни в больнице, проблемах, существующих в больнице. Конфиденциальность полученных данных гарантируем. Все результаты будут использованы в обобщенном виде.

Правила заполнения анкеты:

Заполнить анкету несложно: внимательно прочитайте вопрос и все варианты ответов к нему. Вам необходимо только поставить ГАЛОЧКУ ( V ) в КВАДРАТИКЕ c. соответствующем Вашему ответу. Можно выбрать несколько вариантов ответа, если это необходимо. Если предложенные варианты ответа Вас не устраивают, то напишите свой вариант в свободной строке. Будем также рады Вашим комментариям к ответам.

1. Укажите, пожалуйста, в какой больнице (МСЧ, номер, специализация, адрес) Вы находитесь на лечении? ____________________________________________________________________________________________________

2. Укажите, пожалуйста, Ваш пол

3. Укажите, пожалуйста, количество полных лет _________________________________________________________

4. Как долго Вы находитесь на лечении в этой больнице? _________________________________________________

5. Как Вы оцениваете лечение Вас в этой больнице? (отметьте, пожалуйста, один вариант ответа)

6. Как Вы оцениваете отношение к Вам врачей и среднего медперсонала в этой больнице? (отметьте, пожалуйста)

c 1. с вниманием и участием

c 2. не очень внимательно, с безразличием

7. Скажите, пожалуйста, Вы оплачиваете лечение в этой больнице? (отметьте, пожалуйста, один вариант ответа)

c 1. да, полностью оплачиваю

c 2. да, частично оплачиваю

c 3. нет, лечение для меня в этой больнице полностью бесплатное

c 4. иное _____________________________________________________________________________________

c 5. затрудняюсь ответить

8. Скажите, пожалуйста, если Вы оплачивали лечение в этой больнице? (отметьте, пожалуйста, что именно было Вами оплачено)

c 1. оплачивал (-а) наркоз, операцию, осмотр специалиста, физиотерапевтическое лечение

c 2.оплачивал (-а) лабораторные исследования (анализ крови, анализ мочи, гормональные исследования)

c 3. оплачивал (-а) функциональные и инструментальные исследования (УЗИ, ЭКГ, рентгенография и др.)

c 4. оплачивал (-а) лекарства, медицинские изделия (шприцы, рентген-пленка и др.)

c 5. иное _____________________________________________________________________________________

9. Если Вы оплачивали лечение в этой больнице, укажите почему? (отметьте, пожалуйста)

c 2. не предложили бесплатно

c 3. предложили бесплатно, но долго ждать

c 4. отсутствует в данной больнице

c 5. иное _______________________________________________________________________________

10. Если Вы оплачивали лечение в этой больнице, укажите каким именно образом? (отметьте, пожалуйста)

c 1. по договору добровольного медицинского страхования до обращения за медицинской помощью

c 2.по договору добровольного медицинского страхования непосредственно при обращении за медицинской помощью

c 3. предложили оплатить медицинские услуги через кассу в учреждении

c 4. предложили оплатить непосредственно медицинским работникам

11. Сколько человек в палате, где Вы проходите лечение? ________________________________________________

12. Вы хотели бы проходить лечение в одноместной палате?

Если да, то объясните, почему _____________________________________________________________________

13. Спрашивали ли Вас о том, в какой палате Вы хотите проходить лечение в этой больнице?

14. Что нужно для того, чтобы пациенту в этой больнице предоставили место в одноместной палате? (отметьте, пожалуйста, один вариант ответа)

c 1. платить каждые сутки за комфортные условия лечения

c 2. ничего не нужно делать, потому что в этой больнице нет одноместных палат

c 3. обратиться к лечащему врачу (если есть место в одноместной палате, то пациента переведут)

c 4. иметь специфическое заболевание

c 5. иное ____________________________________________________________________________________

О такой болезни, как пиелонефрит знают все. Это наиболее часто встречающееся воспалительное заболевание почек, причем женщины болеют им чаще, чем мужчины. Так же в группу риска по этому заболеванию входят мужчины пожилого возраста с аденомой предстательной железы и больные сахарным диабетом. Достаточно часто и непредсказуемо возникает эта болезнь у детей.

Вид диеты при пиелонефрите зависит от течения болезни, стадии заболевания, функционального состояния почек и, конечно, используемых методов лечения.

Рассмотрим вначале диету при остром пиелонефрите. В данный период болезни (особенно первые 1-2 дня) больному предписываются сахарно-фруктовые дни. Есть необходимость пить больше жидкости, доводя ее объем до 2 л в сутки. Этой жидкостью могут быть различные травяные и овощные отвары, некислые соки, хорошо подходят компоты, некрепкий сладкий чай, минеральная вода, морс. Разрешаются также свежие фрукты и овощи.

Запрещено употребление крепких бульонов, острых, жирных и жареных блюд, консервов, кофе, алкоголя, специй – все это вызывает обострение воспалительного процесса. Чтобы не было рецидива болезни, на срок до одного года из питания исключают соления, острые блюда и копчености.

Теперь рассмотрим диету при хроническом пиелонефрите. Во время его обострения используется такая же тактика лечебного питания, как и при остром. А при уменьшении болезненных симптомов. но при сохранении воспалительного процесса (о чем говорят лабораторные анализы) рекомендуют питание с правильным соотношением основных пищевых веществ: жиров, белков и углеводов.

Читайте также:  Узи картина почек при гломерулонефрите

На сегодняшний день наиболее распространенным воспалительным заболеванием почек является пиелонефрит. Заболевание поражает чашечки и лоханки почек, а также и саму почечную ткань.

Пиелонефрит может быть односторонним, двусторонним, а также острым, рецидивирующим или хроническим. При лечении болезни особое внимание следует уделить рациону питания. Питание при пиелонефрите должно быть сбалансированным.

При заболевании с явно выраженными симптомами такими как:

К разрешенным продуктам для начальной стадии заболевания относятся: дыня, арбуз, тыква, цветная капуста, свекла, морковь, печеные яблоки. Оптимальным вариантом является введение в рацион морковно-яблочных котлет, которые можно слегка обжарить на растительном масле.

В дальнейшем можно вводить в рацион продукты, которые содержат белки. При этом около половины всех потребляемых белков должны иметь животное происхождение. Добиться этого можно за счет введения молочных продуктов. Энергоценность суточного рациона может быть снижена до 2000 калорий. Такое уменьшение калорийности связано с тошнотой, которая является достаточно частым явлением при начальной стадии заболевания. Калорийность питания достигается за счет введения жиров и значительного уменьшения углеводов в питании больного.

При обострении пиелонефрита необходимо вводить разгрузочные дни. После того, как острый период болезни заканчивается, суточная калорийность питания может быть возвращена в норму.

С первого дня обострения надо пить много жидкости. Суточная норма, которой должен достигать питьевой объём потребляемой жидкости составляет более 2-х литров. Она может быть снижена только при том условии, если у больного имеются медицинские противопоказания. Введение большого количества жидкости способствует промыванию мочевых каналов, выведению токсинов, а также восполняет водные потери организма.

Для того чтобы нормализировать обмен веществ в меню больного вводят такие напитки как слабозавареный зеленый или черный чай, чай с молоком, сильно разбавленные ягодные и фруктовые соки, отвары из ягод шиповника, компоты из сухофруктов, томатный сок, жидкие кисели, минеральные воды. Больному пиелонефритом нельзя употреблять минеральные воды, которые имеют натриевый состав. Такие напитки как брусничные и клюквенные соки содержат большое количество бензойной кислоты, которая имеет способность подавлять рост микробов.

Особенностью такого заболевания как пиелонефрит является то, что для него бессолевой режим питания не является обязательным. Лечебное питание при заболевании должно обязательно содержать соль.

Если соль будет полностью исключена из меню, то у больного может развиться синдром солетеряющей почки, который нередко приводит к такому осложнению как почечная недостаточность. В диете больного должно присутствовать порядка 12 граммов соли в сутки. Если же заболевание сопровождается рвотой или лихорадкой, то норму соли увеличивают до 15 граммов. Если развивается тяжелое двустороннее поражение почек, при котором наблюдается резкое повышение давления, то потребление соли снижают до 6 граммов в день. Также необходимо следить за тем, чтобы суточная доза витаминов группы В, С и А была увеличена в два раза.

В период обострения болезни меню больного должно состоять из продуктов, которые обладают легкоусвояемостью, а их механическая обработка должна носить щадящий режим для желудочно-кишечного тракта. Для того чтобы обеспечить нормальную деятельность кишечника необходимо вводить кисломолочные напитки, а также те продукты, которые являются источниками пищевых волокон, например, ягоды, овощи и фрукты. Такие продукты как бобовые и белокочанная капуста необходимо полностью исключить, так как они усиливают газообразование и могут привести к такому нежелательному явлению как вздутие живота. Прием пищи должен совпадать с теми часами, когда температура тела приходит в норму или значительно понижается.

Если пиелонефрит не сочетается с другими заболеваниями мочеполовой системы, такими как уретрит или цистит, а также, если пациент не имеет нарушений в функционировании органов пищеварения, то нет никакой необходимости исключать из его меню такие блюда как мясные и рыбные бульоны, пряности, соленья и приправы.

Для маловыраженной картины течения болезни рацион больного должен полностью соответствовать режиму здорового питания. Единственное, что должно превышать норму — это потребление жидкости.

Пиелонефрит является воспалительным заболеванием почек, при котором поражаются чашечки и лоханки органов.

Пиелонефрит, как и все воспалительные процессы, может быть острым с резким и значительным повышением температуры, явлениями интоксикации и болевым синдромом в поясничной области и хроническим, когда заболевание периодически, особенно при несоблюдении диеты, из стадии ремиссии переходит в стадию обострения.

Цель, которую преследует диета при пиелонефрите –

Согласно таблице лечебных столов по Певзнеру, диета при пиелонефрите соответствует столу №7.

Общая характеристика лечебного стола №7 — это небольшое ограничение белков, тогда как жиры и углеводы соответствуют физиологическим нормам. Кроме того, диета должна быть витаминизированной.

Суточное количество необходимых питательных веществ:

Суточная калорийность стола при пиелонефрите составляет 2400 – 2700 ккал.

Обработка пищи

Разрешается любая обработка пищи. Блюда могут быть отварными, запеченными, жареными (но жарение умеренное), так как при пиелонефрите страдает не пищеварительный тракт, а мочевыделительная система. Пищу при пиелонефрите не следует измельчать.

Режим питания

Прием пищи должен быть 4-5 раз в день, что позволяет сохранять постоянный уровень питательных веществ и витаминов в организме и облегчает выведение почками продуктов обмена веществ.

Ограничение соли

Воспаление тканей почек при пиелонефрите ведет к нарушению фильтрующей и выделительной функций. То есть, затрудняется вывод токсических веществ из организма и сохранение полезных. Ионы натрия, излишнее количество которых должно выводиться из организма, задерживаются, что приводит к отекам, повышению артериального давления и способствует образованию камней в почках.

Пища готовится без соли, на усмотрение врача больному на руки выдают 2-6 гр. соли для самостоятельного досаливания.

Отказ от алкоголя

При пиелонефрите категорически запрещено употреблять алкоголь, так как он создает повышенную нагрузку на почки, вследствие чего замедляется вывод азотистых и прочих продуктов обмена веществ из организма. Кроме того, алкоголь вызывает задержку жидкости в организме, что провоцирует отеки и усугубляет заболевание.

Температура еды

Температура пищи обычная, 60-70 градусов. Какие-либо ограничения по температурному режиму отсутствуют.

Продукты для ощелачивания мочи

Кислая среда благоприятна для развития патологических микроорганизмов, поэтому необходимо в большом количестве употреблять продукты, которые сдвигают рН мочи в щелочную сторону (фрукты, овощи, молоко).

Диета при пиелонефрите запрещает все продукты, которые оказывают раздражающее действие на мочевыводящие пути и возбуждающе действуют на нервную систему.

Так как выделительная функция почек нарушена, ограничивают свободную жидкость.

Также уменьшают количество животного белка (мясо, рыба), поскольку белок окисляет мочу.

Стоит исключить и продукты, содержащие экстрактивные вещества, большое количество щавелевой, мочевой кислоты и эфирных масел.

С осторожностью употребляются легкоусвояемые углеводы (они создают кислую среду в моче, что благоприятно для размножения бактерий). С этой же целью ограничивают бобовые культуры.

В список запрещенных продуктов входят:

В список разрешенных при пиелонефрите продуктов входят те, которые облегчают работу почек, ощелачивают мочу, способствуют выведению из организма токсических веществ и оказывают противоаллергическое действие.

Во время диеты больным пиелонефритом увеличивают объем потребляемой жидкости, что промывает мочевыводящие пути, механически выводит из почек патогенных микробов, а также освобождает организм от токсических веществ.

Также диета должна быть обогащена витаминами, содержание в пище которых увеличивается за счет свежих овощей и фруктов.

Молоко и молочные продукты являются не только источником животных жиров, но и сдвигают рН мочи в щелочную сторону. Так как часто пиелонефриту сопутствует анемия (нарушена фильтрующая функция почек), в меню при пиелонефрите включают продукты, повышающие гемоглобин.

Список разрешенных продуктов включает:

Соблюдение диеты при пиелонефрите облегчает работу больных почек и снижает нагрузку на все органы мочевыделительной системы.

Главным эффектом лечебного стола при воспалении почек является противовоспалительный эффект, что облегчает течение болезни и ускоряет выздоровление или наступление ремиссии при хроническом процессе.

Ограничение соли в пище способствует выведению жидкости из организма, что не только промывает мочевыводящие пути, но и предупреждает образование отеков.

Соблюдение лечебного стола при пиелонефрите нормализует артериальное давление и водно-электролитный баланс, что является профилактикой осложнений заболевания.

Кроме того, диета при воспалении почек оказывает десенсибилизирующее (противоаллергенное) действие, что особенно важно при приеме лекарственных препаратов.

Обогащенное витаминами лечебное питание укрепляет иммунитет и помогает организму быстрее справиться с патогенной микрофлорой.

В случае пренебрежения диетой при пиелонефрите возможно развитие следующих осложнений:

Врачи утверждают, что вместе с медицинским лечением необходимо строго соблюдать диету при пиелонефрите. Вообще, пиелонефрит делится на острый и хронический. Острый пиелонефрит развивается быстро, при этом характерна высокая температура, тяжелое течение и обычно стационарное лечение. Хронический пиелонефрит может начаться после острого или возникнуть самостоятельно. Бывает, что больной человек и не догадывается о своей болезни. Данный затяжной пиелонефрит может привести к тяжелым последствиям, могут наблюдаться нарушения со стороны работы почек.

Всегда хорошо действуют на почки бахчевые культуры (дыни, арбузы. кабачки), из- за их мочегонного свойства. В последующие дни, при улучшении самочувствия на короткий срок (7 – 10 дней) больным рекомендуется молочно-растительная диета, в которую входят обязательно свежие фрукты, овощи, соки, компоты.

Потребляемая в этот период пища должна быть не только легкоусвояемой и витаминизированной, но при этом еще и достаточно калорийной. А вот соль вводится в пищу малыми дозами, не более 2-3 г в сутки. Постепенно, с уходом острых проявлений заболевания, больным желательно вводить в рацион питания отварные рыбу и мясо, а также творог.

В диете людей больных хроническим пиелонефритом используют разнообразные продукты, но особо желательны молочные и кисломолочные продукты. Кисломолочные продукты – кефир, ряженка, йогурты и так далее, помимо мочегонного действия способствуют нормализации кишечной микрофлоры, нарушенной обычно длительным применением антибиотиков. Важным продуктом является и творог, так как содержит он важнейшие незаменимые аминокислоты и, что не менее важно, легко усваивается ослабевшим организмом. Разрешается также нежирная сметана и неострый мягкий сыр.

Разрешены также нежирные сорта говядины, мясо кур и кроликов, вареные яйца. Но мясо при варке заливайте холодной водой. Рыбу используем только отварную нежирных видов. Исключаются мясные и рыбные бульоны, а первые блюда готовятся только из овощей и круп. Разрешено использование растительного и сливочного масла, но животные жиры должны быть исключены. Рацион состоит из каш (в том числе молочных), овощей, фруктов, макаронных изделий, рыбы, мяса. Соль ограничиваем 6 граммами в сутки.

Диета при пиелонефрите позволит поддержать ослабленный организм больного, в том числе иммунитет, на нужном уровне, что очень важно для выздоровления.

Хронический пиелонефрит – хроническое неспецифическое воспаление паренхимы почек и чашечно-лоханочной системы.

Заболеваемость хроническим пиелонефритом составляет от 1 до 3 случаев на 1000 населения.

Данная патология в молодом и зрелом возрасте чаще встречается у женщин, чем у мужчин, что связано с анатомическим строением мочевыводящего канала, близостью его к влагалищу, беременностью и послеродовым периодом, применением гормональных контрацептивов. Зато после 70 лет в связи с развитием доброкачественной гиперплазии предстательной железы и затруднением мочеиспускания хронический пиелонефрит значительно чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

Читайте также:  Влияние мяса на почки

Предрасполагают к развитию хронического пиелонефрита следующие факторы:

Хронический пиелонефрит может быть первичным (не связанным с предшествующим урологическим заболеванием) и вторичным (его развитию предшествовало острое или хроническое урологическое заболевание).

Выделяют односторонний и двусторонний пиелонефрит. Односторонний пиелонефрит может быть сегментарным (поражается сегмент или участок почки) или тотальным (поражается вся почка).

К специфическим жалобам, позволяющим заподозрить хронический пиелонефрит, относятся: боли в области поясницы, расстройства мочеиспускания, познабливание, помутнение мочи.

Моча при хроническом пиелонефрите становится мутной, может иметь неприятный осадок.

При выраженных обострениях хронического пиелонефрита возникают скачки температуры до 38,5-39гр.С с нормализацией температуры тела к утру.

При осмотре больного определяются следующие изменения: кожа и слизистые оболочки бледные. Может появляться небольшая отечность лица (пастозность). При ощупывании или поколачивании поясничной области определяется болезненность (нередко односторонняя).

Со стороны других органов и систем могут определяться следующие изменения – повышение артериального давления, изменения функциональной активности печени.

В зависимости от основных проявлений хронического пиелонефрита выделяют следующие клинические формы:

При гипертензивной форме среди симптомов на первое место выходит повышение артериального давления. Изменения в моче выражены незначительно, могут быть непостоянными.

Нефротическая форма проявляется отеками, значительной потерей белка с мочой (более 3,5 г в сутки), нарушением белкового и липидного обменов.

Септическая форма развивается в период выраженного обострения, сопровождается сильными ознобами и интоксикацией, повышением температуры тела до 39гр.С, в общем анализе крови определяется высокое содержание лейкоцитов, в крови могут циркулировать бактерии (бактериемия).

При гематурической форме на первый план выходит значительное содержание эритроцитов в общем анализе мочи.

При анемической форме вследствие интоксикации и нарушения выработки эритропоэтина, вещества, стимулирующего образование эритроцитов, среди клинических проявлений хронического пиелонефрита преобладает анемия. Как правило, выраженная анемия определяется при развитии хронической почечной недостаточности. Изменения же в моче могут быть непостоянными и незначительными.

Латентная форма хронического пиелонефрита может проявляться общей слабостью, познабливаниями, неинтенсивными болями в области поясницы, может учащаться мочеиспускание в ночное время суток, увеличиваться количество выделяемой в это время мочи. Подтвердить наличие латентного пиелонефрита помогают общий анализ мочи, проба по Нечипоренко. исследование мочи на бактериурию.

Для рецидивирующей формы хронического пиелонефрита свойственно чередование периодов обострения и благополучия.

При прогрессировании хронического пиелонефрита развивается хроническая почечная недостаточность. Проявляется она увеличением количества суточной мочи и особенно ночной порции, снижением плотности мочи, жаждой, сухостью во рту.

В общем анализе крови может снижаться содержание гемоглобина и эритроцитов, увеличиваться количество лейкоцитов, возможен сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

В общем анализе мочи могут быть следующие изменения: моча мутная, сниженной плотности, имеет щелочную реакцию, может умеренно повышаться содержание белка, выражено увеличение количества лейкоцитов и бактерий, может определяться повышенное содержание эритроцитов и цилиндров.

При подозрении на хронический пиелонефрит могут проводиться следующие диагностические исследования:

Биохимический анализ крови позволяет обнаружить увеличение содержания фибрина, сиаловых кислот, альфа-2- и гамма-глобулинов, серомукоида, С-реактивного белка, а при развитии хронической почечной недостаточности увеличивается содержание креатинина и мочевины в крови.

Из инструментальных методов исследования могут прибегать к обзорной рентгенографии области почек, экскреторной урографии, ретроградной пиелографии, почечной ангиографии.

Однако чаще всего прибегают к ультразвуковому исследованию почек. Для хронического пиелонефрита характерна асимметрия размеров почек, расширение и деформация чашечно-лоханочной системы почек, неровности контура почек.

Во время обострения заболевания необходимо исключить переохлаждение, отказаться от значительных физических нагрузок.

Если у больного артериальное давление остается в пределах нормы, отсутствуют отеки и хроническая почечная недостаточность, тогда он может придерживаться обычного пищевого рациона (от пряных, острых, жирных блюд лучше отказаться). Артериальная гипертензия или отеки – показание к ограничению в рационе поваренной соли.

По возможности необходимо обеспечить нормальный отток мочи (удалить аденому предстательной железы, камни из почек и мочевыводящих путей и другие патологии).

Обязательной составляющей лечения, направленного на ликвидацию инфекционного процесса, является применение антибактериальных средств. Выбор препарата проводится с учетом вида возбудителя, его чувствительности к антибактериальным препаратам, степени токсичности этих препаратов на почки, выраженности хронической почечной недостаточности.

В лечении хронического пиелонефрита используются следующие группы антибактериальных препаратов: антибиотики (оксациллин, аугментин, цефазолин, доксициклин и другие), сульфаниламидные препараты (уросульфан, бактрим), нитрофурановые соединения (фурадонин, фурагин), фторхинолоны (ципрофлоксацин), нитроксолин.

Чтобы улучшить почечный кровоток, применяют трентал, курантил, венорутон.

В комплексном лечении хронического пиелонефрита используется фитотерапия. Применяют лекарственные сборы, состоящие из корня аира, цветков бузины, травы зверобоя, плодов фенхеля, листьев почечного чая и других лекарственных растений.

Также эффективны следующие физиотерапевтические процедуры: электрофорез фурадонина, эритромицина, кальция хлорида на область почек, аппликации лечебной грязи, озокеритовые и парафиновые аппликации на область больной почки.

Основным санаторно-курортным фактором при хронических пиелонефритах являются минеральные воды, применяемые внутрь и в виде минеральных ванн. Показаны следующие курорты с минеральными водами – Трускавец, Железноводск, Джермук, Славяновский и Смирновский минеральные источники.

Даже при отсутствии признаков активной инфекции необходимо периодически (1 раз в год или в полгода) исследовать функцию ранее пораженной почки.

При наличии частых обострений у женщин рекомендуется длительное применение антибактериальных средств в низких дозах (бисептола или фурадонина).

Всем беременным в первом триместре необходимо проведение бактериологического исследования мочи. Если бактериурию выявляют, проводят лечение пенициллинами или нитрофуранами.

В качестве профилактики обострений также рекомендуют проводить 10-дневные антибактериальные курсы, а затем в течение 20 дней проводят курс фитотерапии (отвар травы медвежьего ушка, листьев березы, полевого хвоща, плодов можжевельника, цветков василька). Таких курсов необходимо провести несколько, каждый месяц рекомендуют менять антибактериальное средство.

Страничка оказалась полезной? Поделитесь ею в своей любимой соцсети!

Довольно часто встречается хронический пиелонефрит при сахарном диабете, особенно 2-го типа. Это воспаление почек, которое характеризуется развитием инфекционных микроорганизмов в мочевыводящей системе, значительным количеством глюкозы в моче, частым мочеиспусканием, дискомфортом и болезненностью в почках. Эта патология у диабетиков имеет скрытое и легкое течение. Несмотря на это она требует своевременной и адекватной терапии.

При длительном течении диабета у больных сильно ослабляется иммунная система, в результате чего к основному заболеванию присоединяется много вторичных. Одни из них развиваются как осложнения, другие — как самостоятельные сопутствующие недуги. Чаще у диабетиков страдают почки, сердце и сосуды. Основные причины возникновения пиелонефрита у больных сахарным диабетом:

Вернуться к оглавлению

Медицинский центр «ЭСКУЛАП» предлагает пройти лечение и диспансерное наблюдение пациентов с заболеваниями мочеполовой системы у мужчин и мочевыделительной – у женщин:

Этими проблемами занимаются врачи урологии. Урологи нашего медицинского центра специализируется на диагностике и лечении заболеваний мужской половой сферы. В нашем центре Вы можете пройти полноценное обследование для определения гормонального статуса, клинические и биохимические анализы крови, тесты на инфекции, сдать спермограмму и многие другие анализы, необходимые для установления причин заболевания.

В нашем центре лечение проводится в удобное для Вас время. Высокий уровень специалистов урологов, современные методики лечения, применение самых современных препаратов позволяют нам достигать хороших результатов в коррекции самых разнообразных заболеваний.

Приходите к нам, и мы избавим Вас от Ваших сомнений и проблем!

Актуальность. Актуальность исследования пиелонефрита является распространенной патологией среди всего населения, имеет высокий удельный вес среди всех заболеваний и занимает второе место после заболеваний органов дыхания. Распространенность – 18-22 больных на 1000 детского населения. Поэтому главной задачей медицинского работника, имеющего дело с пиелонефритом, является своевременная диагностика и лечение основного заболевания, которое осложнилось пиелонефритом. Лечение и профилактика самого осложнения (пиелонефрита) без диагностики и лечения основного заболевания абсолютно бесперспективно. Воспалительные заболевания мочеполовой сферы остаются одной из актуальных проблем современной медицины в связи с их распространенностью и тяжестью последствий. Обратив внимание на эти многочисленные проблемы, скажем, что актуальность проблемы определяется темой материала для написания данного диплома — пиелонефрит является одной из самых распространенных заболеваний мочеполовой системы, определяет в решении проблем пациентов, страдающих пиелонефритом участие медицинской сестры в решении этих проблем. Цель исследования. Систематизировать, теоретически обосновать и экспериментально проверить влияние участия медицинской сестры в решении проблем пациентов, страдающих пиелонефритом. Для достижения поставленной цели, определен ряд задач исследования: 1. Изучить теоретическую и практическую стороны участия медицинской сестры в решении проблем пациентов, страдающих пиелонефритом 2. Определить показатели проблем пациентов, страдающих пиелонефритом 3. Дать сравнительную характеристику проблем пациентов, страдающих пиелонефритом. Ежегодно среди жителей России регистрируется 0,9-13 миллионов случаев пиелонефрита. Пиелонефритом (в том числе хроническим) чаще болеют люди молодого и среднего возраста, ведущие, в основном, активный образ жизни. Объект исследования. Участие медицинской сестры в решении проблем пациентов, страдающих пиелонефритом. Предмет исследования. Решение проблем пациентов, страдающих пиелонефритом. Гипотеза. Гипотеза заключается в том, что участие в решении проблем медицинской сестры будет различным в зависимости от различных проблем пациентов, страдающих пиелонефритом. Задача исследования. Целью данной работы является изучение симптомов пиелонефрита и его лечение в разных возрастных группах. Дать систематизацию и углубление теоретических и практических знаний по участию медицинской сестры в решении проблем определенной группы пациентов, страдающих пиелонефритом. Методы исследования: изучение научной литературы, ознакомление с литературными источниками случаев по наблюдению аспекта проблем пациентов, страдающих пиелонефритом, исследование участия медицинской сестры в решении проблем данной группы пациентов, экспериментальное анкетирование. Научная новизна исследования заключается в дополнении сведений об участии медицинской сестры в решении проблем пациентов, страдающих пиелонефритом. Теоретическая значимость работы заключается в том, что я на основании изучения темы выявила – пациент, страдающий пиелонефритом, далеко несвоевременно обращается за медицинской помощью для решения проблем. Тем самым способствует усугублению течения процесса в организме. Он недостаточно допускает в решение своих проблем участие медсестры. Практическая значимость исследования заключается в разработке анкеты для планирования и построения организации Участия медицинской сестры в решении проблем пациентов, страдающих пиелонефритом. Внедрение обоснованной анкеты будет способствовать установлению взаимосвязи медсестры с пациентом. Предложенная анкета даст возможность обобщить проблемы и способствовать их решению совместными усилиями пациента и медсестры Положения, выносимые на защиту: 1. Пациент отводит недостаточно внимания решению своих проблем (пациента страдающего пиелонефритом). 2. Медсестра, по мнению пациента, не всегда адекватно оценивает важность принять участие в решении его проблем. 3. Разработанная анкета должна способствовать улучшению организации работы по участию медицинской сестры в решении проблем пациентов, страдающих пиелонефритом.

В отделении «Клиника женского здоровья» Центра Аваева организован прием УРОЛОГА бесплатно по полису ОМС для жительниц г.Твери, Тверской области и других регионов.

В отделении «Клиника женского здоровья» Центра Аваева организован прием УРОЛОГА бесплатно по полису ОМС для жительниц г.Твери, Тверской области и других регионов.

Источник

Оцените статью
Лечение заболеваний внутренних органов
Adblock
detector