Амилоидоз почек тестовые задания

Тестовый контроль по теме «Амилоидоз»

1.Назовите заболевания, наиболее часто сопровождающиеся развитием амилоидоза

В) деформирующий остоартроз

Г) ревматоидный артрит

Д) хронические нагноительные процессы

2. У больного с нефротическим синдромом и бронхоэктатической болезнью в первую очередь необходимо исключить?

А) хронический пиелонефрит

В) интерстициальный нефрит

Г) хронический гломерулонефрит

3. Какой наиболее информативный метод диагностики амилоидоза?

А) исследование осадка мочи

Б) компьютерная томография и УЗИ

Г) внутривенная урография

4. При лечении амилоидоза применяют следующие препараты:

5. У больного 45 лет имеется хронический остеомиелит правой бедренной кости. В общем анализе мочи: белок 0,66 г/л, лейкоциты 6-8 п/зр, имеются гиалиновые цилиндры. Вероятный диагноз?

А) хронический пиелонефрит

Б) хронический гломерулонефрит

6.У 38-летнего армянина с подросткового возраста отмечались эпизоды болей в животе с подъемом температуры, проходящие самостоятельно через сутки. Последний год в анализах мочи отмечается протеинурия до 1,5 г/л. Отец пациента умер от заболевания почек. Предположительный диагноз?

А) хронический пиелонефрит

Б) хронический гломерулонефрит

В) периодическая болезнь с развитием амилоидоза

Г) подострый гломерулонефрит

7. Какие органы наиболее часто поражаются при вторичном амилоидозе?

8.Какое суждение относительно амилоидоза является неправильным:

А) для диагностики амилоидоза биопсия слизистой прямой кишки менее информативна, чем биопсия почки

Б) нефротический синдром может сохраняться на стадии развития ХПН

В) поносы характерны для амилоидоза кишечника

Г) артериальная гипертензия наблюдается редко

Д) поражение почек наиболее характерно для первичного амилоидоза

9. Особенность стадии ХПН при амилоидозе

А) отсутствие нефротического синдрома

Б) сохранение нефротического синдрома

В) отсутствие артериальной гипертензии

10.Какие органы-мишени поражаются при старческом амилоидозе

Б) сердце, мозг, поджелудочная железа

11. Какой признак является наиболее ранним при амилоидозе

12. Какой тип амилоида характерен для первичного амилоидоза

13. Какой тип амилоида характерен для диализного амилоидоза

14. Наиболее частое проявление диализного амилоидоза

А) Нарушение сердечного ритма

Б) Синдром карпального канала

15. Для периодической болезни характерно

А) Поражение поджелудочной железы

Б) Поражение головного мозга

В) Поражение серозных оболочек

1-Б,Г,Д 2-Б 3-В 4-Б,Г 5-В 6-В 7-А 8-Д 9-Б 10-Б 11-А 12-А 13-Г 14-Б

Источник

Амилоидоз почек

гинеколог / Стаж: 28 лет

Дата публикации: 2019-03-27

гинеколог / Стаж: 26 лет

Амилоидоз почек — это заболевание, при котором в тканях почек происходит нарушение белково-углеводного обмена и откладывается особый нерастворимый белок — амилоид. Это приводит к развитию некротического синдрома, нарушению функции почек и хронической почечной недостаточности.

На долю амилоидоза почек приходится около 3% всех почечных заболеваний.

Классификация форм амилоидоза почек

В зависимости от механизма заболевания и причин амилоидоза в современной урологии выделяют следующие формы амилоидоза почек: приобретенную, идиопатическую, семейную, старческую, а также локальную опухолевую.

При первичном, или идиопатическом амилоидозе почек, причина болезни и ее механизм остаются невыясненными. Вторичная или приобретенная форма амилоидоза почек развивается вследствие различных иммунологических нарушений (ревматических болезней, хронических инфекций, злокачественных опухолей). Вторичная форма амилоидоза является наиболее распространенной.

Семейный или наследственный амилоидоз почки передается по наследству. Он обусловлен генетическим дефектом образования белков в организме.

Старческий амилоидоз почек возникает в пожилом возрасте. Природа развития локального амилоидоза почек пока не ясна.

Первичная, семейная локальная и старческая формы амилоидоза почек являются самостоятельными заболеваниями, а вторичный амилоидоз считается осложнением основного заболевания.

В зависимости от того, какой тип фибриллярного белка содержится в амилоиде, различают следующие типы амилоидоза:

В зависимости от того, поражение какого органа преобладает, различаются амилоидоз нефропатический, гепатопатический, энтеропатический, кардиопатический, нейропатический, панкреатический и смешанный. Независимо от формы амилоидоза и его типа в тканях происходит вытеснение амилоидным веществом элементов тканей, понижение и последующая утрата функций отдельных органов.

Прогноз и профилактика амилоидоза почек

Прогноз амилоидоза почек во многом зависит от скорости прогрессирования амилоидоза почек и течения основного заболевания. Если отложения амилоида носят локальный характер, а клинические проявления болезни выражаются слабо, то амилоидоз не представляет угрозы для жизни пациента.

Прогноз ухудшается, если к амилоидозу почек присоединяются инфекции, кровоизлияния, развитие тромбозов. Сказывается на развитии амилоидоза почек и пожилой возраст. Если у пациента развивается сердечная и почечная недостаточность, то выживаемость составляет меньше года. Успешному выздоровлению способствует своевременное обращение к врачу, ранняя диагностика амилоидоза, активное лечение и окончательное устранение основного заболевания.

Для профилактики амилоидоза почек необходимо своевременное лечение любой хронической патологии, которая может привести к развитию заболевания. В качестве его профилактики необходимо отказаться от употребления алкоголя и курения, правильно питаться и вести здоровый образ жизни. Кроме того, необходимо избегать контакта с токсическими веществами, а также необоснованного приема лекарственных препаратов.

Причины развития амилоидоза почек

Каждая форма амилоидоза почек имеет свои причины. Этиология первичного амилоидоза почек чаще всего остается неизвестной, иногда болезнь может развиваться при множественной миеломе. При идиопатическом амилоидозе кроме почек могут поражаться кожа, язык, кишечник, печень, легкие и сердце.

Читайте также:  Цитомегаловирус после трансплантации почки

Вторичный амилоидоз почек связан с системными заболеваниями, опухолями, хроническими инфекциями. При вторичной форме амилоидоза поражаются почки, печень, лимфоузлы, сосуды.

Старческий амилоидоз почек является признаком старения и встречается у 80% людей в возрасте старше 80-ти лет. Семейный амилоидоз почек развивается при периодической болезни, чаще всего встречается у жителей стран средиземноморского бассейна. Причиной локальной формы амилоидоза почек могут стать болезнь Альцгеймера, опухоли эндокринной системы, сахарный диабет. При локальном амилоидозе узелковые образования могут появляться в гортани, легких, на коже, языке, в мочевом пузыре. Диализный амилоидоз в настоящее время является осложнением хронической почечной недостаточности. Развивается такое осложнение у больного, длительное время находящегося на гемодиализе.

На сегодняшний день существуют и другие гипотезы возникновения амилоидоза почек: иммунологическая, мутационная.

Симптомы амилоидоза почек

Выделяют четыре стадии в развитии амилоидоза почек, и на каждой из них амилоидоз почек имеет разные симптомы. Латентная стадия амилоидоза почек, несмотря на наличие амилоида в почках, протекает практически бессимптомно. Для нарушения функций количество амилоида в почках еще недостаточно. В этот период могут возникать симптомы, характерные для первичного заболевания (ревматических болезней, инфекций). УЗИ не выявляет никаких изменений в почках, в крови может быть немного повышен холестерин, а анализ мочи периодически показывает повышенный белок. Латентная стадия амилоидоза почек может длиться до 3-5-ти лет и даже больше. Если сделать пункцию, то на этой стадии болезни уже можно выявить амилоид в трубочках, клубочках и почечных канальцах. Но болезнь никак себя не проявляет, а делать биопсию без причины никто не станет, поэтому амилоидоз почек плавно переходит в протеинурическую стадию.

В данном состоянии основным проявлением амилоидоза почек является постоянная протеинурия. Для нее характерны колебания белка в моче от 0,1 до 3,0 г/л. Как правило, выявляется это случайно, при анализах на первичной стадии заболевания. Кроме того, на этой стадии амилоидоза почек наблюдается проявление микрогематурии, лейкоцитурии, повышение СОЭ. Амилоид в почках продолжает накапливаться, набирают силу дегенеративные изменения, меняется биохимический состав крови, появляется анемия. Процесс может длиться 10-15 лет. Почки увеличиваются в размерах, становятся плотными, приобретают серо-розовый матовый оттенок.

При нефротической стадии амилоидоза почек на первый план выходит нефротический синдром. Уровень белка в моче резко повышается, а в крови — снижается. Больной худеет, постоянно жалуется на повышенную жажду, тошноту, слабость. Артериальное давление постоянно меняется, может возникать предобморочное состояние. Амилоид накапливается в кишечнике и приводит к диарее. Любое заболевание, например, грипп, ангина и др., приводят к развитию отеков в конечностях, на лице. Отеки могут распространяться и на другие органы: легкие, брюшную полость, сердце. Отложение амилоида в печени, почках, селезенке вызывает их уплотнение.

На уремической стадии амилоидоза почек возникает тяжелая форма почечной недостаточности, истощение организма. Почка сморщивается, уплотняется и перестает выполнять свои функции, выделение мочи полностью прекращается. На этой стадии стойкие отеки при амилоидозе почек сохраняются. Кроме того, амилоидоз может осложняться тромбозом почечных вен с болевым синдромом. Все это может привести к летальному исходу.

При амилоидозе могут наблюдаться не только почечные, но и внепочечные симптомы. Системными проявлениями амилоидоза являются слабость, одышка, аритмия, головокружение, анемия. Если к заболеванию присоединяется амилоидоз кишечника, то у пациента развивается стойкая диарея.

Диагностика амилоидоза почек

Диагностика амилоидоза представляет собой непростую задачу. На ранних стадиях причины амилоидоза почек не ясны, да и само проявление заболевания может быть нечетким, а при вторичном амилоидозе симптомы основного хронического заболевания «смазывают» всю клиническую картину.

Если у пациента наблюдаются такие симптомы, как сердечная, почечная недостаточность, поражение нервной системы, белок в моче, увеличение селезенки и печени, то врач может предположить развитие амилоидоза. В данной ситуации не обойтись без лабораторных исследований крови и мочи. Общий анализ мочи позволяет выявить нарастающую протеинурию, микрогематурию, лейкоцитурию. Общий анализ крови поможет выявить анемию, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Показательным может быть и проведение копрограммы. Она позволяет выявить значительное содержание мышечных волокон в испражнениях, большое количество крахмала в кале.

Достоверным методом при диагностике амилоидоза почек является биопсия почки. При морфологическом исследовании биоптата после окраски его конго красным в поляризованном свете можно выявить зеленое свечение, характерное для амилоидоза почек. Амилоид может быть выявлен в клубочках, по ходу канальцев, сосудов. В ряде случаев при амилоидозе почек проводят биопсию кожи, десны, печени, слизистой прямой кишки.

Для диагностики амилоидоза почек применяют и ультразвуковое исследование, позволяющее выявить увеличение почек, печени, селезенки. Довольно часто для диагностики амилоидоза почек используют ЭКГ и рентгенографию ЖКТ.

Лечение амилоидоза почек

Во время лечения вторичного амилоидоза почек очень важна успешность терапии основного заболевания. Если первичная патология будет излечена, то и симптомы амилоидоза почек могут регрессировать.

Читайте также:  Рецепт для дробления камней в почках

Патогенетическое лечение амилоидоза почки заключается в подавлении образования амилоида. Для этого необходимо в течение 6-12 месяцев ежедневно употреблять в пищу 100-150 г сырой печени, белки и антиоксиданты, которые значительно тормозят развитие амилоидоза почек. Для этой цели также применяют печеночные гидролизаты. Наряду с этим при амилоидозе почек назначаются препараты, тормозящие синтез амилоида. Симптоматическое лечение при амилоидозе почек включает в себя назначение гипотензивных препаратов, диуретиков, переливание плазмы.

В уремической стадии болезни может понадобиться хронический почечный диализ или даже трансплантация почки. Для пациентов, у которых диагностирован амилоидоз почек, лечение требует значительного изменения пищевого рациона: ограничение соли и белка, повышенное употребление углеводов, а также пищи, богатой солями камня и витаминами.

Введите ваши данные, и наши специалисты свяжутся с Вами, и бесплатно проконсультируют по волнующим вас вопросам.

«Лицензии Департамента здравоохранения города Москвы»

Источник

IV. Тестовый контроль исходного уровня знаний

Нефротический синдром наблюдается при:

Приеме препаратов золота

Тромбозе почечной вены

Системной красной волчанке

Синдром недостаточности всасывания может быть проявлением амилоидоза желудочно-кишечного тракта

Нефротический синдром часто развивается при поражении почек амилоидозом

Аритмии характерны для амилоидной кардиопатии

Артериальная гипертензия не развивается

Гепатоспленомегалия не характерна

Биопсия слизистой прямой кишки менее информативна, чем биопсия почки

Нефротический синдром может сохраняться на стадии развития хронической почечной недостаточности

Поносы характерны при поражении кишечника

Артериальная гипертония наблюдается редко

Поражение почек более характерно для первичного варианта заболевания

Радикальная терапия основного заболевания при вторичном амилоидозе

Колхицин при периодической болезни

Для нефротической формы хронического нефрита характерно

АД обычно не повышено

Протеинурия не превышает 2г/сут.

Выраженная цилинрурия, липидурия

Почечная недостаточность развивается поздно

Для нефротического синдрома характерно:

Суточная потеря белка более 3г

Лечение нефротического синдрома

Выберите один правильный ответ

Для нефротического синдрома информативно определение

Канальцевой реабсорбции воды

Амилоидоз почек способствует

Тромбозу почечной вены

К вторичному амилоидозу почек приводит

У больного 38 лет, арменина, с подросткового возраста отмечались эпизоды болей в животе с подъемом температуры, проходящей самостоятельно через сутки. Последний год в анализах мочи находили протеинурию до 1,5г/л. Отец больного умер от заболевания почек.

Периодическая болезнь с развитием амилоидоза

Представленных данный недостаточно для диагноза

Ответы к тестовому контролю исходного уровня знаний

V. Клинические задачи

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

1. Острый диффузный гломерулонефрит. Гипертонический синдром. ОПН.

2. Общий анализ мочи, крови. Анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, билирубин, глюкоза, фибриноген, серомукоид, С-реактивный протеин, АСЛО, Антигиалуронидаза, мочевина, креатинин, ЭКГ. УЗИ, в/в урография. Клубочковая фильтрация. В затруднительных случаях — биопсия почек с морфологическим исследованием полученного материала.

4. Острый пиелонефрит, острый интерстициальный нефрит, тромбоз почечных вен, опухоль почки, мочекаменная болезнь, нефроптоз, туберкулез почки, обострение хронического гломерулонефрита.

5. Клиническая картина определяется изменениями мочи и задержкой жидкости. Олигурия, отеки, гипертензия, одышка. Этому предшествует период плохого самочувствия с субфебрильной температурой, болью в поясничной области. Гематурия, протеинурия, умеренная азотемия.

Мужчина 32 лет обратился с жалобами на боли в левом боку и изменение цвета мочи (моча красного цвета). Боли при мочеиспускании нет. За последние 5 лет отмечает подобный эпизод в третий раз. Каждый эпизод был связан с респираторной инфекцией. При объективном исследовании: конституция астеническая, отеков нет. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 90 в минуту. АД 135/85 мм рт.ст. В анализе крови: Нв 110 г/л, лейкоциты 6,0х10 9 /л, СОЭ 20 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность 1012, белок – 1,2 г/л, эритроциты 20-25 в п/зр., лейкоциты 5-6 в п/зр., единичные гиалиновые цилиндры. Креатинин сыворотки крови 70 мкмоль/л. Скорость клубочковой фильтрации 95 мл/мин.

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

1. Диффузный хронический гломерулонефрит, гематурический вариант (IgА-нефропатия (болезнь Берже)). Мочевой синдром.

2. Общий анализ крови, мочи, кала. Ежедневное измерение суточного диуреза и количества выпитой жидкости. Исследование мочи по Зимницкому, Нечипоренко. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, общий белок, белковые фракции, холестерин, сиаловые кислоты, фибрин, серомукоид, β-липопротеин. Проба Реберга-Тареева: определение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции по эндогенному креатинину. Определение содержания иммуноглобулинов, активности комплемента, иммунных комплексов, антинейтрофильных цитоплазматических антител, волчаночных клеток, В- и Т- лимфоцитов. Иммунофлюоресцентное исследование биоптатов почек. Исследование глазного дна. ЭКГ УЗИ почек. Ультразвуковое и радиоизотопное сканирование почек.

4. Пиелонефрит, урологическая патология, системные заболевания, амилоидоз, миеломная болезнь, диабетическая нефропатия, реноваскулярная гипертензия.

Читайте также:  Камни в почках при сахарном диабете 2 типа

5. Хронический гломерулонефрит, проявляющийся постоянной гематурией, иногда с эпизодами макрогематурии. (Болезнь Берже возникает чаще у молодых мужчин и протекает с эпизодами макрогематурии после респираторных инфекций).

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

Хронический гломерулонефрит. Нефротический синдром. Синдром Иценко- Кушинга.

Общий анализ крови, мочи, кала. Ежедневное измерение суточного диуреза и количества выпитой жидкости. Исследование мочи по Зимницкому, Нечипоренко. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, общий белок, белковые фракции, холестерин, сиаловые кислоты, фибрин, серомукоид, β-липопротеин. Проба Реберга-Тареева: определение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции по эндогенному креатинину. Определение содержания иммуноглобулинов, активности комплемента, иммунных комплексов, антинейтрофильных цитоплазматических антител, волчаночных клеток, В- и Т- лимфоцитов. Иммунофлюоресцентное исследование биоптатов почек. Исследование глазного дна. ЭКГ УЗИ почек. Ультразвуковое и радиоизотопное сканирование почек.

Пиелонефрит, урологическая патология, системные заболевания, амилоидоз, миеломная болезнь, диабетическая нефропатия, реноваскулярная гипертензия.

Выраженная протеинурия, снижение диуреза, упорные отеки, гипоальбуминемия, гипер-агглобулинемия, гиперхолестеринемия. Течение обычно умеренно прогрессирующее. Нефротический синдром периодически рецидивирует, реже наблюдается персистирование нефротического синдрома с постепенным нарастанием его признаков.

43-летняя женщина отметила появление отеков на ногах и увеличение массы тела на 12 кг за 3 мес. Жалобы на головокружение при подъеме с постели. Прежде считала себя здоровой. Из лекарственных препаратов принимала только контрацептивы. Объективно: выраженные отеки нижних конечностей. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90 в минуту. АД 110/70 мм рт.ст. лежа, 90/70 мм рт.ст. стоя. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Изменения глазного дна не обнаружены. Анализ крови: Нв 125 г/л, лейкоциты 7,2х10 9 /л, лейкоцитарная формула без изменений, СОЭ 30 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность 1013, белок – 3,2 г/л, эритроциты 1-2 в п/зр., лейкоциты 3-4 в п/зр., цилиндров нет. Холестерин крови 8,2 ммоль/л, общий белок 58 г/л, креатинин 320 мкмоль/л. Антинуклеарные антитела не обнаружены. Размеры почек при УЗИ: правая – 13,2 х 6,8 см, левая – 14,0 х 7 см.

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

1. Амилоидоз почек. Нефротический синдром. ХПН.

АА-амилоидоз и АL-амилоидоз. Хронический гломерулонефрит. Хронический пиелонефрит. Сахарный диабет. Гипертоническая почка.

5. Массивная протеинурия, выраженная гипо- и диспротеинемия, значительная гипоальбуминемия, гипер- α2— глобулинемия, гипергаммаглобулинемия, гиперхолестеринемия, гипербеталипопротеинемия, гипертриглицеридемия. Выраженные отеки, отличающиеся рефрактерностью к диуретикам. Анасарка, нередко асцит, гидроперикард, гидроторакс. Волосы и ногти ломкие. Кожа сухая. Малое количество мочи, жажда, сухость во рту, тошнота, рвота. Расширение границ сердца влево, негромкий систолический шум на верхушке. Анемия. Резкое увеличение СОЭ. Артериальная гипотензия (обусловлена поражением надпочечников). Гепатомегалия. Спленомегалия. Терминальная (азотемическая) стадия амилоидоза соответствует клинике хронической почечной недостаточности, финалом которой является азотемическая уремическая кома. Особенностью амилоидоза почек является сохранение нефротического синдрома и больших размеров почек при развитии ХПН. Характерны также скудный мочевой осадок, редкость гематурии.

Больной К., 25 лет. Полгода назад без видимой причины появились отеки, которые быстро наросли до степени анасарки, асцит, повысилось АД, выявлена протеинурия. В течение последнего месяца значительно ухудшилось зрение.

При осмотре: состояние тяжелое. Массивные отеки нижних конечностей, области поясницы, асцит. В легких везикулярное дыхание. Верхушечный толчок смещен влево и вниз. АД 230/140 мм рт. ст.

Общий анализ крови: Нв 87 г/л; лейк. 5,3 тыс., СОЭ 40 мм/час. Общий анализ мочи: белок 20 промилле, лейкоциты 10-12 в поле зрения, эритроциты 30-35 в поле зрения. Суточная протеинурия 18 г. Относительная плотность мочи в пробе Зимницкого 1010-1019 при суточном диурезе 0,8л. Биохимическое исследование крови: общий белок 45 г/л; альбумины 22 г/л; холестерин 4,0 ммоль/л, креатинин 450 мкмоль/л. Клубочковая фильтрация 40 мл/мин.

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

1. Первичный амилоидоз. Нефротический синдром. Артериальная

АА-амилоидоз и АL-амилоидоз. Хронический гломерулонефрит. Хронический пиелонефрит. Сахарный диабет. Гипертоническая почка.

Массивная протеинурия, выраженная гипо- и диспротеинемия, значительная гипоальбуминемия, гипер- α2— глобулинемия, гипергаммаглобулинемия, гиперхолестеринемия, гипербеталипопротеинемия, гипертриглицеридемия. Выраженные отеки, отличающиеся рефрактерностью к диуретикам. Анасарка, нередко асцит, гидроперикард, гидроторакс. Волосы и ногти ломкие. Кожы сухая. Малое количество мочи, жажда, сухость во рту, тошнота, рвота. Расширение границ сердца влево, негромкий систолический шум на верхушке. Анемия. Резкое увеличение СОЭ. Артериальная гипотензия (обусловлена поражением надпочечников). Гепатомегалия. Спленомегалия. Особенностью амилоидоза почек является сохранение нефротического синдрома и больших размеров почек при развитии ХПН. Характерны также скудный мочевой осадок, редкость гематурии.

Источник

Оцените статью
Лечение заболеваний внутренних органов
Adblock
detector