Абляция радиочастотная опухоли почки

Главное меню

Главное меню

Радиочастотная интерстициальная термоабляция (РЧА) рака почки

В мире рак почки (РП) составляет 2-3% в структуре всех злокачественных новообразований. Ежегодный прирост этого заболевания составляет до 6%. В странах Европейского союза в 2006 г. было выявлено больше 63 тыс. новых случаев рака почки, умерло 26 тыс. пациентов.

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России РП составляет 3,6%. Абсолютное число впервые в жизни диагностированного РП в России с 1998 по 2008 гг. выросло с 7 до 9 тыс. случаев. Прирост больных РП на 100 тыс. населения также с 1998 по 2008 гг. составил: среднегодовой – 3,5%, общий прирост – 41%. Сейчас РП занимает первое место среди всех злокачественных заболеваний (И. Чиссов, 2008).

Место малоинвазивных методов при опухолях почек

«Золотым стандартом» лечения рака почки является нефрэктомия или парциальная нефрэктомия. В ведущих клиниках в последнее время применяются, в основном, лапароскопические методы лечения. Однако, в силу более активного выявления РП в последние годы, увеличилось количество пациентов с опухолями малых размеров. Это подвигло урологов искать и применять малоинвазивные методы лечения, альтернативные общепринятым. Эффективность и безопасность некоторых методов (HIFU- терапия, криоабляция, термоабляция) были подтверждены Европейской ассоциацией урологов.

Методика выполнения РЧА опухолей почки

Абляция – это методика прямого направленного разрушения тканей, которая достигается путем термического либо химического/ электрохимического воздействия. К термической абляции относятся: лазерная, микроволновая, радиочастотная, ультразвуковая и криодеструкция. Химическая (электрохимическая) абляция ассоциирована с инъекциями этанола, уксусной кислоты, электрохимическим лизисом.

Преимуществами абляции является малая инвазивность, сравнительно недорогое оборудование, хороший объективный терапевтический эффект, малый койко-день
и практически отсутствие противопоказаний.

Показаниями к проведению данной методики являются небольшой размер опухоли до 5 см, рак единственной почки при невозможности ее резекции, билатеральный рак и сопутствующая патология, которая является противопоказанием к проведению радикального лечения.

Опухоли почек могут располагаться по отношению к органу экзофитно, центрально и иметь смешанное расположение. Лучшие результаты РЧА получены при экзофитном расположении опухоли, когда более 25% диаметра опухоли находится в паранефральной клетчатке. Радиочастотная абляция выполняется чрескожным, лапароскопическим и лапаротомным доступами. Методика представляет собой введение атравматического электрода в опухоль и воздействие на последнюю током частотой 450-500 КГц. В результате опухолевая ткань разогревается до температуры 90оС, при которой происходят необратимые изменения в клетках, и ткань некротизируется.

Результаты РЧА

Безрецидивная выживаемость пациентов после абляции зависит от размеров опухоли. Чем меньше размеры опухоли, тем выше безрецидивная выживаемость.
Частота осложнений при чрескожной радиочастотной абляции почек, по литературным данным, составляет до 10%. Основными осложнениями являются: повреждение верхних мочевых путей с образованием урином, проксимальные стриктуры мочеточников; паранефральная или субкапсулярная гематома и травмы органов брюшной полости (Gervais D.A., 2005, Farrell M.A., 2005, Matsumoto E.D., 2005).

Опыт выполнения РЧА в РНЦРР Минздравсоцразвития РФ

Читайте также:  Рецепт салата с говяжьими почками

В РНЦРР Минздравсоцразвития РФ в 2010 г. был создан внутренний протокол по лечению рака почки. При наличии противопоказаний к проведению хирургического лечения в объеме резекции почки или нефрэктомии, рекомендовано проведение минимально-инвазивного альтернативного лечения – радиочастотной абляции опухоли почки.

В нашем центре с 2006 г. по настоящее время пролечено 22 больных раком почки, из них: 12 женщин и 10 мужчин. Средний возраст составил 62 года. Размеры опухолевых узлов колебались от 1 до 6 см, средний размер опухолей составил 3,2 см. Рак левой почки имел место у 15 больных, рак правой – у 7. У всех больных была стадия Т1. Процедура проводилась под УЗИ-контролем на аппарате «Метатом-2». Монополярным электродом. Было проведено 6 процедур, биполярным – 16. Среднее время процедуры составляло 20 минут. Экзофитных опухолей было 19, центральной или смешанной локализации – 4. Разрушение опухоли в результате РЧА по оценкам КТ и УЗИ имело место в 100% случаев. В последующем пациенты наблюдались амбулаторно, каждые три месяца приходили на приемы, на которых
им проводились контрольные исследования: УЗИ органов брюшной полости каждые три месяца с лабораторными исследованиями, КТ-диагностика выполнялась 1 раз в 6 месяцев (рисунок 1).

Рисунок 1. Результаты РЧА опухолей почек

По данным компьютерной томографии уменьшение размеров опухоли на 30% было отмечено у 55% больных и стабилизация размеров опухоли у 45% больных. При проведении нефросцинтиграфии объем функционирующей паренхимы почек у всех пациентов после проведения абляции уменьшался, а индекс интегрального захвата остался прежним у 16 больных и значительно уменьшился только у 4 больных, и, в среднем, составлял 78-89 единиц при норме от 92 до 140 единиц (рисунок 2).

Рисунок 2. Результаты статической сцинтиграфии (данные РНЦРР)

В нашем центре были зафиксированы осложнения в виде ожога первой степени у 15 пациентов в месте введения датчиков, подкапсульная гематома была у 3 больных, однако, серьезных осложнений, потребовавших дополнительного лечения, не было. Время наблюдения за этими пациентами составляет не больше года, поэтому безрецидивная выживаемость пока у всех 100%, отдаленных результатов пока также нет.

Клинический пример

Пациент 1947 года рождения (рисунок 3).

Рисунок 3. Клинический пример

Диагноз: Первично-множественный синхронный рак: 1. Рак правой почки T1NoMo, 2. Рак левой почки T1NoMo.

Опухоль правой почки занимала практически 2/3 всго органа, а в левой почке было два очага: один – 3 см, другой – 2 см. Первый очаг располагался в верхнем сегменте, второй в среднем сегменте левой почки.

Пациенту было проведено комплексное лечение: нефроэктомия справа – июнь 2010 г., РЧА – июль 2010 г. опухоли верхнего сегмента левой почки, РЧА – сентябрь 2010г опухоли среднего сегмента левой почки. В настоящее время данных
за рецидив и продолженный рост не выявлено.

Выводы

Данное наблюдение убедительно показывает, что эффективность метода радиочастотной абляции при лечении опухолей почек может быть достоверно высокой (Gervais D.A., 2005, Mahnken A.H., 2005). На частоту некрозов опухолей почек при радиочастотной абляции влияет локализация и размеры опухолевых узлов, способ навигации, количество аппликаций и личный опыт хирурга.

Читайте также:  Хронический простатита лечение в домашних условиях видео

Ключевые слова: рак почки, радиочастотная термоабляция.
Keywords: kidney cancer, RFA.

Источник

Радиочастотная абляция новообразований

Рекомендации:

Применение радиочастотной абляции для лечения нарушений ритма сердца началось только в годах. Первые же публикации относительно объема коагулируемой ткани в печени относятся к началу годов ХХ века.

В годах опубликованы и другие экспериментальные данные о применении радиочастотной абляции печени. В середине годов ХХ века появились первые сообщения о паллиативном лечении метастатического поражения печени с использованием радиочастотной абляции. А вскоре и лечения опухолей легких и почек.

Методика термоабляции новообразований (физические основы абляции тканей)

Основным элементом электрохирургической системы является электрогенератор. Высокочастотный ток передается на электроды. Аппарат нагревает прилегающие к электроду мягкие ткани высокочастотным током специальной формы. В процессе разогрева с периодичностью 2 мс контролируется импеданс тканей. Высокочастотный ток может подаваться однократно или циклически в течение заданного времени. При однократной подаче высокочастотный ток разогревает прилегающие к электроду ткани до температуры (95–110 С) и в момент полного высушивания тканей подача тока автоматически прекращается. При циклической подаче аппарат в течение установленного времени повторяет следующие циклы: подача высокочастотного тока до разогрева (95–110 С) и полного высушивания тканей, выдержка паузы для увлажнения (уменьшения импеданса),возобновление подачи высокочастотного тока. Циклический процесс подачи тока, разогрева и высушивания, повторяющийся многократно, позволяет поддерживать высокую температуру в зоне абляции длительное время и достигать большого объёма коагулированной ткани.

Форма и объём зоны абляции зависят от выбранного электрода и режима работы. Зона абляции делится на три области по степени поражения ткани:

При увеличении длительности (экспозиции) процедуры абляции общая зона абляции растёт незначительно, однако область дессикации увеличивается.

Показания и противопоказания

Абляцию опухолей применяют в тех случаях, когда невозможно выполнить радикальное оперативное лечение. Это может быть неоперабельность первичной опухоли или сопутствующая патология, которая делает невозможным выполнение радикальной операции в силу её объема и тяжести, но не препятствует выполнению абляции.

Согласно национальным рекомендациям, имеются следующие показания и противопоказания к радиочастотной абляции опухолей печени:

При чрескожном доступе:

Показания к проведению РЧА лапароскопическим доступом:

Показания к проведению РЧА в ходе открытого вмешательства:

Противопоказания к проведению РЧА:

Показания к проведению радиочастотной абляции опухолей легких (по Herrera L.J. et al.):

Противопоказания к проведению гипертермической абляции опухолей печени (по et al.):

Показания к абляции первичного рака почки:

Выполнение РЧА чрескожным или лапароскопическим доступом требует соблюдения ряда условий:

При чрескожном доступе:

При лапароскопическом доступе:

Используемое оборудование и инструментарий

В настоящее время на рынке имеется множество приспособлений для выполнения радиочастотной абляции тканей. Пожалуй, наиболее известным является аппарат Radionics ® Ablation System и набор водоохлаждаемых электродов RITA ® Medical Systems (Angiodynamics, США).

Эта система комплектуется тремя моделями многозубцовых электродов:

Доступы для проведения процедуры абляции

Методики РЧА

Чрескожные методы

Наиболее часто прибегают к чреcкожным методам позиционирования электрода. В качестве метода контроля над движением электрода наиболее часто используется ультразвуковая навигация.

Преимущества ультразвуковых методов заключаются в простоте проведения процедуры, отсутствии вредных воздействий на пациента в виде лучевой нагрузки, контроль над происходящими процессами в реальном времени, возможность визуализации сосудистых структур органа, а также наличие направляющих адаптеров на рукоятке ультразвукового датчика.

Читайте также:  Для профилактики простатита самомассаж

При выборе направления движения электрода необходимо учитывать расстояние от кожи до места проведения абляции, наличие на пути электрода полых органов, таких как кишка, желудок, желчный пузырь, крупных сосудов, синусов плевры.

Также необходимо учесть угол, под которым будет осуществляться ультразвуковой контроль, дыхательную экскурсию, что особенно важно при поддиафрагмальном расположении опухолевых узлов. Немаловажным является и расположение опухолевых узлов относительно правой или левой долей печени. Так, при расположении опухоли в левой доли печени наиболее целесообразным будет выбор эпигастральной области в качестве места проведения электрода.

При локализации опухолевого узла в правых сегментах печени более целесообразным представляется установка электродов в межреберьях. В этих случаях необходима четкая визуализация расположения плеврального синуса.

В целом выбор области для проведения чрескожной абляции аналогичен таковому при проведении пункционных биопсий очаговых образований печени.

В ряде случаев выполнение абляции под ультразвуковым наведением может оказаться затруднительным или даже невозможным. Это может быть связано с изоэхогенной структурой опухоли, когда выполнить её четкую визуализацию не представляется возможным, наличием выраженной гиперэхогенной зоны при неоднократном проведении процедуры абляции, а также наличием костей или заполненных газами полых органов на предполагаемом пути установки электрода. В таких случаях для позиционирования электрода можно воспользоваться компьютерной томографией.

Для проведения процедуры необходимо соблюдение ряда условий. Достаточно большие гентри аппарата позволят свободно манипулировать инструментом, сокращение времени и дозы облучения снизят риск, связанный с облучением для пациента и врача, сокращение времени сканирования для эффекта получения изображения в реальном времени. Последний пункт ввиду необходимости удерживать электрод руками в момент проведения сканирования (если отсутствуют специальные держатели) и трудности выполнения техники «быстрого сканирования» следует использовать в особо сложных случаях.

Выделяются 5 этапов абляции:

Сначала определяют точку введения электрода путем размещения пациента на столе в наиболее удобном для доступа к опухоли положении, установки стола на уровне среза, выбранного для доступа, и маркировки точки введения электрода.

После установки электрода и его продвижения производят контроль его положения путем последовательного сканирования, при этом дистальная тень позволяет контролировать положение кончика электрода.

В тех случаях, когда опухоль не визуализируется ни при УЗИ, ни при КТ без контрастного усиления, можно выполнить предварительную жировую эмболизацию.

Преимуществом МРТ перед КТ является отсутствие ионизирующего излучения, хорошая контрастность мягких тканей, возможность мультипланарной реконструкции, возможность отображать функциональность и температуру ткани.

Интраоперационные методы.

Лапаротомия или торакотомия, которые выполняют для проведения абляции, имеют ряд преимуществ по сравнению с чрескожными методами. К ним относятся возможность интраоперационной ревизии органов, выполнение ИОУЗИ печени, уточнение распространения опухоли, стадии онкологического процесса, выявления необнаруженных на дооперационном этапе отсевов опухоли.

Кроме того, возможно выполнить освобождение предполагаемой области вмешательства от прилегающих петель кишки, выполнить абляцию на участках, прилегающих к желчному пузырю, куполу диафрагмы, сосудам.

Источник

Оцените статью
Лечение заболеваний внутренних органов
Adblock
detector